王 強(qiáng) 劉曉陽(yáng) 化建彪 屈航英 丁 凡 王健生

肝癌在我國(guó)常見(jiàn)高發(fā)[1]，近年來(lái)，我國(guó)肝癌的死因順位在癌性腫瘤中由第三位上升至第二位，中國(guó)男性與女性肝癌發(fā)病率與死亡率均高于世界平均水平，已成為威脅我國(guó)居民健康最主要的惡性腫瘤之一[2-3]。肝癌不僅在人群死因構(gòu)成中占有重要地位，而且病程長(zhǎng)、預(yù)后差，嚴(yán)重危害居民身體健康，在臨床中多采用綜合性治療手段，這就不可避免的要消耗大量衛(wèi)生資源，給國(guó)家、社會(huì)尤其是個(gè)人造成嚴(yán)重的疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。因此對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析就顯得尤為重要，通過(guò)分析研究不僅能夠了解肝癌患者發(fā)生費(fèi)用的費(fèi)用負(fù)擔(dān)、變化趨勢(shì)，而且能夠?yàn)檫M(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革提供有價(jià)值的參考依據(jù)，運(yùn)用科學(xué)合理的方法對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行篩選與分析，對(duì)有效利用衛(wèi)生資源、最大限度發(fā)揮醫(yī)療效益與保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)同樣具有重要意義[6]。本研究通過(guò)對(duì)西北某縣2012—2015年肝癌出院患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，以期為合理控制肝癌住院費(fèi)用，減輕肝癌患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)[7]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用整群抽樣的方法，基于西北某縣醫(yī)院所建立的覆蓋全縣的腫瘤登記報(bào)告平臺(tái)，選取2012—2015年間所有肝癌患者共212例作為研究對(duì)象。數(shù)據(jù)包括患者姓名、性別、年齡、居住地點(diǎn)、病理診斷、就醫(yī)地點(diǎn)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用等?；颊呔炇鹬橥鈺?。每年均只包括當(dāng)年新入院的患者，多次入院患者只算一次入院。

1.2 研究方法

1.2.1 變量定義 本研究涉及的變量包括年齡、性別、患者居住地所處西北某縣南北區(qū)域情況、就醫(yī)地點(diǎn)、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用等，見(jiàn)表1。

表1 肝癌病例研究中變量及編碼

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 使用R 3.3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)進(jìn)行描述，多因素分析采用Logistic回歸分析[8]，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌現(xiàn)狀分析

2012—2015年西北某縣新增肝癌患者共計(jì)212例，患病人數(shù)呈逐年增加，由2012年的44例增長(zhǎng)至2015年的61例；縣內(nèi)就醫(yī)101例，縣外就醫(yī)111例；患者平均年齡57.7歲，患者最大年齡86歲，最小年齡為5歲，主要集中在40～80歲之間，數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，50～60歲之間的肝癌患者人數(shù)最多；男性155例，女性57例，男性患者明顯多于女性患者。

在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者101例，患者平均年齡60.6歲，患者最大年齡86歲，最小年齡為5歲；男性73例，女性28例；在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者111例，患者平均年齡55歲，患者最大年齡82歲，最小年齡為34歲；男性82例，女性29例。

2.2 平均住院日分析

2012—2015年西北某縣肝癌患者平均住院天數(shù)情況詳見(jiàn)表2。2012—2015年肝癌患者平均住院天數(shù)達(dá)15天，2013年肝癌患者平均住院天數(shù)為4年中最長(zhǎng)，達(dá)22天；縣內(nèi)就醫(yī)患者平均住院天數(shù)為9天；縣外就醫(yī)患者平均住院天數(shù)為21天，其中2013年達(dá)31天之久。

表2 2012—2015年西北某縣肝癌出院患者平均住院天數(shù)情況

2.3 住院費(fèi)用情況

西北某縣肝癌出院患者2012—2015年平均住院費(fèi)用39 670.6元，最高花費(fèi)494 425.06元，最低花費(fèi)501.4元。2012—2015年分年度次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用情況如表3所示。2013年肝癌次均住院費(fèi)用上漲幅度較大，較2012年上漲了60.90%，2015年較2014年漲幅也達(dá)到了49.40%。從日均住院費(fèi)用看，2012—2014年基本持平，漲幅較小，2015年住院費(fèi)用增幅交大，達(dá)到38%。

對(duì)西北某縣肝癌出院患者縣內(nèi)、縣外就醫(yī)的住院費(fèi)用分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表4所示，縣外就醫(yī)患者的平均住院費(fèi)用是縣內(nèi)就醫(yī)患者平均住院費(fèi)用的11.7倍。

應(yīng)用t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，縣內(nèi)、縣外就醫(yī)的住院費(fèi)用存在較大差異(P<0.000)，肝癌患者縣外就醫(yī)的平均住院費(fèi)用明顯高于縣內(nèi)就醫(yī)患者的平均住院費(fèi)用。

表3 2012—2015年西北某縣肝癌出院患者次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用情況

表4 西北某縣肝癌患者縣內(nèi)、縣外就醫(yī)的平均住院費(fèi)用

2.4 縣內(nèi)、縣外就醫(yī)住院費(fèi)用情況

縣內(nèi)就醫(yī)肝癌出院患者平均住院天數(shù)9.4天，最長(zhǎng)住院天數(shù)35天，最短住院天數(shù)1天；平均住院費(fèi)用6 003.7元，最高花費(fèi)21 967.1元，最低花費(fèi)501.4元?？h外就醫(yī)肝癌出院患者平均住院天數(shù)20.7天，最長(zhǎng)住院天數(shù)90天，最短住院天數(shù)3天；平均住院費(fèi)用70 304.4元，最高花費(fèi)494 425.06元，最低花費(fèi)4 928.9元。

表5分析結(jié)果顯示，肝癌出院患者縣內(nèi)就醫(yī)的次均住院費(fèi)用在2013年有所上漲，漲幅達(dá)18.82%，2014、2015年較上一年均有所下降，2015年較上一年降幅達(dá)21.56%。日均住院費(fèi)用2013年較2012年增長(zhǎng)5.73%，2014年較2013年下降3.04%，2015年與2014年基本持平，有微弱漲幅。

表6分析結(jié)果顯示，肝癌出院患者縣外就醫(yī)的次均住院費(fèi)用2013年較2012年有較大漲幅，漲幅達(dá)39.24%，2014年較上一年有46.28%的降幅，2015年較2014年又有74.02%的漲幅。日均住院費(fèi)用，2013年較2012年下降12.86%，2014、2015年分別較上一年有24.67%、29.26%的漲幅。

表5 2012—2015年西北某縣縣內(nèi)就醫(yī)肝癌出院患者次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用情況

表6 2012—2015年西北某縣縣外就醫(yī)肝癌出院患者次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用情況

2.5 Logistic回歸分析

本研究采用Logistic回歸分析對(duì)縣內(nèi)、縣外就醫(yī)患者的住院費(fèi)用影響因素分別進(jìn)行分析。將住院費(fèi)用作為因變量，性別、年齡、南北區(qū)域分別作為自變量按就醫(yī)地點(diǎn)縣內(nèi)、縣外分別進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，得到結(jié)果如表7～8所示。

表7 西北某縣縣內(nèi)就醫(yī)肝癌出院患者住院費(fèi)用的多因素Logistic回歸分析

表8 西北某縣縣外就醫(yī)肝癌出院患者住院費(fèi)用的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，西北某縣縣內(nèi)、縣外就醫(yī)患者的年齡、性別、南北區(qū)域與住院費(fèi)用未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)關(guān)系，而住院天數(shù)與住院費(fèi)用存在顯著相關(guān)關(guān)系，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表9所示。

表9 各變量與住院費(fèi)用的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

結(jié)果顯示，肝癌患者不管是縣內(nèi)就醫(yī)還是縣外就醫(yī)，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素，住院費(fèi)用與性別、年齡、及患者所處的南北區(qū)域均為明顯相關(guān)關(guān)系?？h內(nèi)就醫(yī)患者平均住院天數(shù)9.4天，根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)每增加1天，住院費(fèi)用增加530.73元；縣外就醫(yī)患者平均住院天數(shù)20.7天，住院天數(shù)每增加1天，住院費(fèi)用增加2 186.81元。

3 討論

3.1 肝癌住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用往往高于一般疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用，肝癌是醫(yī)療費(fèi)用較高的惡性腫瘤疾病之一[7]。本研究顯示，西北某縣肝癌患者縣外就醫(yī)住院費(fèi)用明顯高于縣內(nèi)就醫(yī)，縣外就醫(yī)患者日均住院費(fèi)用逐年上漲，2015年達(dá)4 526.56元，而平均住院天數(shù)達(dá)18天，加上不可計(jì)的間接成本，對(duì)患者家庭而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

3.2 合理控制住院天數(shù)，有效抑制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2013年肝癌患者住院費(fèi)用有較大增幅，在本研究中，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素，通過(guò)分析2012—2015年縣內(nèi)、縣外就醫(yī)肝癌患者平均住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)，2013年縣內(nèi)、縣外就醫(yī)的肝癌患者平均住院天數(shù)均有所增加，尤其是縣外就醫(yī)患者的平均住院天數(shù)高達(dá)31天，次均住院費(fèi)用達(dá)86 990.24，環(huán)比增長(zhǎng)39.34%?？h外就醫(yī)患者住院天數(shù)每增加1天，住院費(fèi)用增加2 186.81元，對(duì)患者及患者家庭而言有加大經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)?；诖耍侠砜刂谱≡禾鞌?shù)，可有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)，合理控制住院天數(shù)對(duì)降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率有重要促進(jìn)作用。

3.3 大力推行分級(jí)診療，有效緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

通過(guò)縣內(nèi)、縣外就醫(yī)患者住院費(fèi)用的差異推測(cè)，縣外就醫(yī)患者多接受手術(shù)、化療及放療治療，縣內(nèi)就醫(yī)患者多接受保守治療或術(shù)后恢復(fù)治療。根據(jù)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，縣外就醫(yī)肝癌患者的住院費(fèi)用明顯高于縣內(nèi)就醫(yī)患者，縣內(nèi)就醫(yī)患者住院天數(shù)每增加1天，住院費(fèi)用增加530.73元，縣外就醫(yī)患者住院天數(shù)每增加1天，住院費(fèi)用增加2 186.81元。因此，實(shí)施分級(jí)診療措施，貫徹落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)對(duì)肝癌患者進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有序流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)肝癌患者手術(shù)、放化療在大中型醫(yī)院治療，術(shù)后康復(fù)回轉(zhuǎn)至縣內(nèi)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，合理減少肝癌患者在大醫(yī)院的住院天數(shù)，有效控制住院費(fèi)用，減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。分級(jí)診療的實(shí)施就是逐步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣、康復(fù)在社區(qū)”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)中小醫(yī)院對(duì)大醫(yī)院患者的分流，在緩解大醫(yī)院病患多的壓力的同時(shí)也降低農(nóng)村和城市中低收入家庭的治療費(fèi)用，是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施[10]。

3.4 引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層診療水平

西北某縣是中國(guó)百?gòu)?qiáng)縣城之一，經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，西北某縣醫(yī)院醫(yī)療設(shè)置先進(jìn)，肝癌患者縣外就醫(yī)的現(xiàn)象反映出基層醫(yī)療技術(shù)水平的局限，因此，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，加大三甲醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的技術(shù)帶動(dòng)，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)同感，引導(dǎo)患者常見(jiàn)、多發(fā)小病在基層醫(yī)院接受治療，也是降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力的有效途徑之一[11]。