賈曉琴，張健旺，牛凌慧

支氣管鏡操作技術(shù)是呼吸科臨床工作中常用的技術(shù)手段，是呼吸疑難、復(fù)雜疾病診治的重要方法[1]。該檢查是一種侵入性操作，臨床上通常要使用利多卡因局部麻醉的方法來(lái)減少插入支氣管鏡帶來(lái)的刺激感。局部麻醉產(chǎn)生的效果較為局限，且患者一般處于清醒狀態(tài)，術(shù)中常出現(xiàn)較多不良反應(yīng)[2]。當(dāng)支氣管鏡探入聲門(mén)或聲門(mén)下面氣管時(shí)，患者容易憋氣、咳嗽，甚至可能發(fā)生窒息、嚴(yán)重心律失常及心搏驟停等；有部分女性、肥胖、鼻腔狹窄患者經(jīng)鼻困難，經(jīng)口產(chǎn)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐反射，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的恐懼感。故目前支氣管鏡檢查尚不能被大多數(shù)需要檢查的患者接受，或患者不愿再行第二次氣管鏡檢查；還有部分患者因劇烈咳嗽、聽(tīng)力異常、智力障礙、嚴(yán)重高血壓、冠心病、心律失常等,常不能耐受檢查,從而失去獲得確診的機(jī)會(huì)[3]。近年來(lái)，隨著麻醉新技術(shù)的發(fā)展, 速效、 安全、副作用小的新型麻醉劑的出現(xiàn),可在全麻下、安全無(wú)痛苦的狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查。我院呼吸科作為長(zhǎng)治地區(qū)首家醫(yī)院，于2015年1月在麻醉科的配合下積極開(kāi)展了無(wú)痛電子氣管鏡檢查，為探討無(wú)痛電子支氣管鏡檢查在呼吸疾病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月-2017年8月在山西省潞安集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科施行無(wú)痛電子支氣管鏡檢查的患者36例,其中男27例,女9例；年齡28～80歲，平均57.7歲；將同期行普通電子支氣管鏡檢查的患者36例作為對(duì)照,年齡25～82歲,男26例，女10例，平均59.1歲。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備(1)囑患者術(shù)前禁食、水6～8h；(2)術(shù)前行胸部CT、血常規(guī)、凝血系列、輸血系列、肺功能、心電圖檢查,備好急救藥品(麻黃堿、氨茶堿、沙丁胺醇、阿托品、利多卡因、地塞米松等)，常規(guī)評(píng)價(jià)心肺功能,排除支氣管鏡檢查及全身麻醉禁忌癥；(3)簽署知情同意書(shū)、記錄患者信息,如一般資料、生命體征、從操作開(kāi)始?xì)夤茜R進(jìn)入聲門(mén)的時(shí)間、支氣管鏡檢查術(shù)中、術(shù)后反應(yīng)、氣管鏡麻醉記錄表；(4)仰臥位，摘下義齒,接多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、氧飽和度；無(wú)痛氣管鏡組患者開(kāi)放靜脈,麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜注(根據(jù)ASA分級(jí))丙泊酚 1.0～2.0mg/kg輸注速度20～40mg/10s；舒芬太尼0.1～0.2μg/kg(2分鐘滴完),待患者入睡、睫毛反射消失后, 靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，面罩輔助呼吸；肌肉松弛后輕柔插入喉罩,妥善固定后由喉罩直通口行支氣管鏡檢查,側(cè)孔行機(jī)械通氣保證生命特征平穩(wěn),術(shù)中根據(jù)需要追加丙泊酚4～6mg/kg/h。 檢查完畢待患者自主呼吸良好、呼之清醒即拔出喉罩,充分吸引口腔分泌物后送觀察室,繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。兩組患者均由熟練掌握支氣管鏡檢查技術(shù)的呼吸科主治醫(yī)師以上人員操作。常規(guī)支氣管鏡組術(shù)前用藥:術(shù)前半小時(shí)給予2%利多卡因5mL霧化吸入，之后給予2%利多卡因5mL經(jīng)鼻分5次噴入，每次1mL，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3L/min。術(shù)中操作:兩組患者術(shù)中均予以聲門(mén)、氣管及雙側(cè)支氣管分別噴入 2%利多卡因3～5mL,常規(guī)支氣管鏡組經(jīng)鼻腔入鏡,經(jīng)鼻腔進(jìn)入困難者放牙墊經(jīng)口進(jìn)入，無(wú)痛電子支氣管鏡組經(jīng)喉罩口入鏡,對(duì)可見(jiàn)范圍進(jìn)行檢查。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者從操作開(kāi)始到支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)的時(shí)間，監(jiān)測(cè)并記錄支氣管鏡檢查術(shù)前及術(shù)中(氣管鏡過(guò)聲門(mén)時(shí))的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度,術(shù)中觀察患者嗆咳、出血及躁動(dòng)等反應(yīng)，術(shù)后詢問(wèn)患者有無(wú)咳嗽、呼吸困難、頭暈、乏力、惡心等不適及不良記憶。

2結(jié) 果

2.1無(wú)痛組和常規(guī)組患者進(jìn)入聲門(mén)的時(shí)間比較 無(wú)痛組患者從操作到進(jìn)入聲門(mén)時(shí)間與常規(guī)組進(jìn)入聲門(mén)的時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，無(wú)痛組時(shí)間顯著縮短。(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者從操作開(kāi)始到進(jìn)入聲門(mén)的時(shí)間比較(±s)

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征的比較 無(wú)痛組患者術(shù)中(進(jìn)聲門(mén)后)呼吸、心率、血壓較術(shù)前下降明顯(P<0.01)；氧飽和度術(shù)前、術(shù)中無(wú)明顯變化(P>0.05)。常規(guī)組術(shù)中呼吸、心率、血壓較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；氧飽和度較術(shù)前下降明顯(P<0.01)；但常規(guī)組呼吸、心率、收縮壓、舒張壓及氧飽和度波動(dòng)均明顯大于無(wú)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 (見(jiàn)表2)

表 2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征變化(±s)

無(wú)痛組患者術(shù)中(進(jìn)聲門(mén)后)呼吸、心率、血壓較術(shù)前下降明顯(P=0.000<0.01)，氧飽和度術(shù)前、術(shù)中無(wú)明顯變化(★P=0.718>0.05)；常規(guī)組術(shù)中呼吸、心率、血壓較術(shù)前均明顯升高(P=0.000<0.01)；氧飽和度較術(shù)前下降明顯(P=0.000<0.01)；常規(guī)組各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)均明顯大于無(wú)痛組(▲P=0.000<0.01)

2.3術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng) 無(wú)痛組大多患者停止支氣管鏡操作后 15分鐘內(nèi)恢復(fù)清醒,幾乎全部患者對(duì)術(shù)中操作無(wú)不良記憶，只有1例患者訴進(jìn)入聲門(mén)時(shí)感到憋氣，恐懼，不愿再行支氣管鏡檢查，有2例出現(xiàn)嗆咳明顯，有3例躁動(dòng)，與麻醉藥物劑量有關(guān)；4例患者有咽痛，3例出現(xiàn)頭暈，1例感覺(jué)輕度惡心，為麻醉藥物不良反應(yīng)。 常規(guī)組患者均有不同程度的不耐受,如劇烈咳嗽、呼吸困難、煩躁等；無(wú)痛組耐受性明顯高于普通組,常規(guī)組術(shù)中嗆咳、躁動(dòng)、術(shù)后不良記憶發(fā)生率明顯高于無(wú)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，常規(guī)組咽痛、頭暈、惡心發(fā)生率與無(wú)痛組無(wú)顯著差異(P>0.05)。(見(jiàn)表3)

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較(n)

3討 論

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科非常重要的診療手段，多年來(lái)廣泛應(yīng)用于呼吸疾病的診治領(lǐng)域[4]。但是，由于它是一種“侵入性”的診療手段，在實(shí)施過(guò)程中會(huì)對(duì)氣道產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，傳統(tǒng)支氣管鏡檢查術(shù)前采用局部噴入利多卡因達(dá)到麻醉鼻咽部粘膜的效果,表面麻醉淺表達(dá)不到從深部抑制咽喉及氣管反射的效果，故經(jīng)常可導(dǎo)致嚴(yán)重的憋氣、強(qiáng)烈失控的咳嗽，患者煩躁不安，難以忍受，從而不愿意接受檢查，導(dǎo)致檢查中斷，耽誤了疾病的診斷與治療，更嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致原有心、腦血管疾病的發(fā)生[5，6]。所以，支氣管鏡操作的重要條件是高效安全無(wú)痛苦的麻醉技術(shù)。經(jīng)過(guò)麻醉技術(shù)的發(fā)展及多學(xué)科的合作,無(wú)痛支氣管鏡的應(yīng)用逐漸受到歡迎。高鵬等[3]報(bào)道有11.6% 患者盡管進(jìn)行了充分局部麻醉,常規(guī)支氣管鏡檢查時(shí)仍然不能耐受或者檢查未達(dá)到目的,而這些方面無(wú)痛支氣管鏡彌補(bǔ)其不足。

局部麻醉是目前氣管鏡檢查前常用的麻醉方式，局部麻醉的缺點(diǎn)是：由于麻醉淺表，不能消除深部的咽喉反射、氣管反射，插入氣管鏡時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械摩擦以及管腔變窄都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重憋氣、強(qiáng)烈咳嗽，影響操作者繼續(xù)進(jìn)行操作，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致氣管痙攣、缺氧窒息，發(fā)生惡性心律失常甚至心跳驟停?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下接受檢查，精神高度緊張，操作后恐懼感及不良記憶持續(xù)時(shí)間較久，嚴(yán)重時(shí)危及生命[7，8]。局部麻醉優(yōu)點(diǎn)：便于操作，節(jié)省醫(yī)師資源，單純呼吸科醫(yī)師即可完成，且一般不會(huì)出現(xiàn)對(duì)呼吸的影響，患者氣道易管理。本實(shí)驗(yàn)我們新開(kāi)展全麻下喉罩通氣無(wú)痛氣管鏡檢查，麻醉藥物選用舒芬太尼和丙泊酚，靜脈注射給藥；通氣方式采用喉罩，患者在全麻下無(wú)痛苦地進(jìn)行，操作后有恐懼感及不良記憶的患者極其少見(jiàn)。此次實(shí)驗(yàn)研究中我們可以看出表3中無(wú)痛組中患者煩躁不安、嗆咳以及術(shù)后不良記憶發(fā)生率均明顯低于局部麻醉常規(guī)組，兩組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且無(wú)痛組(表2)術(shù)中心率、血壓、吸、氧飽和度的波動(dòng)幅度較常規(guī)局部麻醉組明顯減小，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)痛氣管鏡檢查患者不良記憶的發(fā)生率很少，鑒于舒適度考慮，患者更傾向于選擇無(wú)痛氣管鏡檢查[12]。對(duì)于再次行氣管鏡檢查愿意配合[9-12]，臨床很少有患者愿意接受第二次傳統(tǒng)氣管鏡檢查[11]，這也為臨床部分患者需重復(fù)檢查或重復(fù)治療帶來(lái)了優(yōu)勢(shì)。

目前無(wú)痛支氣管鏡檢查麻醉方法常是以復(fù)合阿片類(lèi)藥?kù)o脈麻醉為主，這類(lèi)藥物在操作過(guò)程中容易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸并發(fā)癥，導(dǎo)致氧飽和度和血壓不能維持，給予普通面罩給氧，不能避免喉及氣管痙攣、迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生。我們?cè)跓o(wú)痛氣管鏡操作中給予置入喉罩的通氣方式，暢通氣道，不改變氣管內(nèi)徑，不影響操作通路，可持續(xù)保證氧供，容易控制呼吸，減少了上述不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，使支氣管鏡操作更加安全，也提高了出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救成功的可能性。是目前支氣管鏡檢查中較為安全、舒適的麻醉方法[13]。本研究從表1中可以看出使用喉罩明顯縮短了氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)時(shí)間。這與苗勁柏等[14]報(bào)道一致。通過(guò)喉罩進(jìn)行支氣管鏡檢查，具有明顯優(yōu)勢(shì)[15，16]。

丙泊酚適用于時(shí)間較短的小手術(shù)，操作完后患者意識(shí)恢復(fù)快，術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低，多應(yīng)用在全身麻醉的誘導(dǎo)與維持中[12]，在手術(shù)過(guò)程中，由于麻醉藥物劑量、患者年齡及基礎(chǔ)疾病等影響，可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的低血壓，從表2可以看出無(wú)痛組呼吸、心率、血壓均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生命體征波動(dòng)幅度遠(yuǎn)小于局麻組，所以我們?cè)趯?shí)驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)謹(jǐn)操作，注意掌控麻醉藥物丙泊酚的輸注速度：麻醉誘導(dǎo)20～40mg/10s；麻醉維持4～6mg/kg/h，沒(méi)有一例出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓。文章中表2可看出無(wú)痛組和局麻對(duì)照組兩組中生命體征的波動(dòng)情況，局麻組波動(dòng)幅度明顯高于無(wú)痛組。本實(shí)驗(yàn)中使用了鎮(zhèn)痛效果較好的舒芬太尼，舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的好幾倍，而且能保證足夠的心肌供氧，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。而喉罩的應(yīng)用及無(wú)創(chuàng)輔助通氣保障,是順利而安全支氣管鏡檢查的關(guān)鍵[14]。表2顯示無(wú)痛組患者的氧飽和度術(shù)中無(wú)明顯下降。所以有作者將無(wú)痛支氣管鏡應(yīng)用于重癥患者及中央氣道的危險(xiǎn)介入操作[17，18],同樣獲得成功。

無(wú)痛電子支氣管鏡檢查較普通電子支氣管鏡檢查具有明顯的舒適性改善[19，20]，與傳統(tǒng)局部麻醉下行支氣管鏡檢查相比，無(wú)痛支氣管鏡檢查更安全，減少了患者因恐懼、憋氣、劇烈咳嗽等問(wèn)題導(dǎo)致的病情延誤情況發(fā)生，增加了患者的可耐受性，拓寬了支氣管鏡檢查的范圍，值得在臨床工作中推廣。