陳 娟,劉長英,成 慧,黎佰蓮

PICC是一項將導管從外周靜脈置入到中心靜脈的技術，廣泛應用于需要長期靜脈藥物治療、全胃腸外營養(yǎng)支持及外周靜脈血管條件較差等情況[1]。它是一種有創(chuàng)操作，如果維護不當會導致感染、血栓、皮膚受損等并發(fā)癥的發(fā)生。由于超高齡患者基礎疾病多，預后差，如何最大限度地減少置管帶來的風險，一直是護理方面關注的重點。失效模式-效果分析(Failuremodeandeffectsanalysis,FMEA)法是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，能夠早期識別PICC帶來的風險并進行分析，由護理團隊制定措施，最終達到護理安全的目的。我科在PICC維護過程中運用FMEA科學管理方法，不僅規(guī)范了導管的維護流程，有效降低并發(fā)癥，同時確保靜脈輸液的安全,提高了患者及家屬的滿意度?，F(xiàn)將研究結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院干部病房ICU2015年9月-2016年8月行PICC置管患者64例，均采用美國巴德公司，規(guī)格為4Fr安全型三向瓣膜式PICC導管，置管部位均為右上肢貴要靜脈或肘正中靜脈。將2015年9月-2016年2月32例患者(男性23例，女性9例，年齡87-95歲)采用PICC傳統(tǒng)的維護方法；將2016年3月-8月32例患者(男性22例，女性10例，年齡88-93歲)采用改良后的PICC維護方法,家屬均簽署知情同意書,將兩種方法進行比較。兩組患者性別、年齡、導管型號、置管部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2干預方法 傳統(tǒng)組采用常規(guī)維護方法。改良組采用在此基礎上運用FMEA模式改進后的PICC維護流程。

1.2.1步驟 (1)組建FMEA項目小組，由科室護士長擔任組長，小組成員中3名為靜脈治療護士，1名為護理質控員，均為自愿參加。(2)繪制PICC維護流程，利用頭腦風暴法，羅列出PICC維護流程中每個步驟可能失效的模式，對其進行決策性分析。(3)計算優(yōu)先風險數(shù)值(riskprioritynumber,RPN)，計算每個失效模式的RPN。RPN=Occ×Det×Sev[2]。RPN值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分；數(shù)值越低表示此過程即使完全去除，也可能不會過多地影響整個過程[3]。Occ為失效模式發(fā)生的可能性，Det為被發(fā)現(xiàn)的可能性，Sev為嚴重度，Occ、Det、Sev三者的分值均以1分-10分計分，分值越高表示可能性或程度越重，成正比關系。(4)實施改進措施：選擇其中RPN值最高的7個失效模式并對其影響因素進行分析，制定完善的改進措施(見表1)。

1.2.2實施改進措施 對全科護士進行PICC相關知識培訓，設置管道維護護士崗位，每周定期對PICC置管的患者進行維護，制定標準化流程，規(guī)范各類皮膚問題處理方法，掌握正確的沖封管手法，填寫維護登記本，定期分析總結。觀察失效模式的RPN值是否下降、置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生的情況，如實施過程中有困難或效果不佳，立即重新制定新的護理措施。

表1 PICC維護流程中失效模式分析評定與改進措施

1.3評價方法 失效模式的RPN值，PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結 果

2.1實施FMEA方法后RPN值較之前相比(見表2)

表2 改進前后RPN值(分)比較

2.2兩組PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生率比較 [n(%)]

3討 論

3.1FMEA最早是由美國國家宇航局(NASA)形成的一套分析模式，可清楚了解失效問題的嚴重性，并找出各種可靠的原因，通過系統(tǒng)的質量改進提高員工的士氣，鼓勵團隊精神[4]。國內人員應用該模式較晚，李麗琴[5]、吳靜[6]等分別將FMEA模式應用到降低皮試流程、住院老年患者跌倒[7]、檢驗標本運送的管理[8]、手術器械處理流程及急診留觀患者轉運安全團隊中，已初見成效?；贔MEA法是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法，對于PICC置管后的并發(fā)癥問題可以行先期控制，而不是等到問題發(fā)生了才亡羊補牢。我科運用FMEA后，改良組PICC導管相關性感染、穿刺周圍皮膚損傷、非計劃性拔管的發(fā)生率分別由之前的15.62%、25.00%、9.37%下降至3.13%、6.25%、未發(fā)生(P<0.05)，見表3。護理人員運用FMEA法有效的分析導致皮膚受損的原因,主要是該類患者心腎功能差；皮膚水腫明顯、彈性差、脆性大，表皮層和真皮層老化，皮膚屏障功能大大下降，當受到物理、化學等刺激時，易出現(xiàn)過敏、紅腫、水泡等皮膚損傷。對于上肢水腫的患者盡早抬高上肢,皮膚過敏的患者通過更換消毒液品種,或運用抗過敏敷貼,或采用紗布加彈力繃帶固定導管等一系列有針對性的措施,護理人員管控皮膚受損的能力大大提高，對于規(guī)范PICC維護流程起到了全面、預見性的作用，使PICC技術得以安全實施。但是由于我科收治均為超高齡患者，基礎疾病多，靜脈用藥復雜且使用時間長，堵管的發(fā)生難以控制。

3.2實施FMEA評估后，其失效模式的RPN值較前降低，見表2。將FMEA運用到PICC的每個維護環(huán)節(jié)中，找出潛在隱患并進行量化，按照分數(shù)高低進行排序,護理人員通過評估做到風險心中有數(shù)、一目了然，制定改進后的護理措施，并由護理質控員記錄并監(jiān)測措施的可行性。最終形成標準化完善的維護流程，使復雜的維護操作變得易于掌握，最終達到增強護士執(zhí)行力，提高護理質量，保證患者安全的目的。

3.3FMEA方法注重細節(jié)管理。本研究對于RPN值最高的7個失效模式提出改進措施，避免盲目重復的解決問題，督促護理人員找準原因，以問題為導向，從根因出發(fā)?；诔啐g患者住院時間長,耐藥菌發(fā)生比例較大的特點,我科對護理人員進行感控培訓,直至考核過關方可上崗，自制管道維護專用車,自制彩色警示標識,專門設置管道維護崗位等措施，細化PICC維護流程，顯著降低置管感染率，最大限度地減少護理風險的發(fā)生。

3.4護理人員的主觀能動性顯著提高。利用頭腦風暴法充分發(fā)揮護理人員工作的主動性、積極性，避免花費大量人力、物力，最終形成規(guī)范統(tǒng)一的導管維護流程，提高管理效益[9]。由于我科護理人員存在年輕化、居住分散、倒夜班多的特點,利用固定時間、地點開會,參加的積極性不高。因此我們利用多媒體平臺,利用頭腦風暴法,極大地提高了護理人員參與PICC維護工作的主觀能動性。同時注重對患者的健康宣教，顯著降低了置管的并發(fā)癥，極大地減輕患者的痛苦，縮短入住ICU的時間，提高了患者生活質量。

4結 論

FMEA模式應用于超高齡患者PICC維護流程,對于降低PICC置管后并發(fā)癥是有效可行的，特別是在預防導管相關性感染及穿刺周圍皮膚問題方面具有顯著意義。不但可以保障輸液安全，同時提高護理質量，適應現(xiàn)代化的護理需求，因此失效模式-效果分析法在PICC維護中運用值得臨床推廣。