張 亮，蔡 軍，黃 鶯，趙 倩

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

2008年以來(lái)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)率先開(kāi)展了整合課程教學(xué)試點(diǎn)，以期達(dá)到“以生為本、能力為先、精簡(jiǎn)內(nèi)容、啟迪智慧、循序漸進(jìn)、螺旋上升、全面提升”的目標(biāo)[1]。作為該課程體系的組成部分，病理學(xué)與病理生理學(xué)總論整合課程開(kāi)始建設(shè)。本課程將傳統(tǒng)病理學(xué)和病理生理學(xué)中的總論內(nèi)容整合，編寫(xiě)了與之配套的教學(xué)大綱、講義及課件，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中試行；至2014年，全面推廣到五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。本文總結(jié)了該課程建設(shè)的歷程，以期為在醫(yī)學(xué)院校中全面推廣系統(tǒng)整合式課程教學(xué)提供一定經(jīng)驗(yàn)。

一、課程簡(jiǎn)介

病理學(xué)與病理生理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁學(xué)科”。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)了正常人體結(jié)構(gòu)、功能及代謝等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)后，通過(guò)學(xué)習(xí)病理學(xué)和病理生理學(xué)，掌握疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制和規(guī)律，為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)。其中病理學(xué)是用自然科學(xué)的方法研究疾病的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能等方面的改變，從而揭示疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科[2]。病理生理學(xué)是研究疾病狀態(tài)時(shí)人體生命活動(dòng)的異常改變，特別是生理與生化上的異常改變及其發(fā)生機(jī)制，闡明疾病發(fā)生本質(zhì)的科學(xué)[3]。二者內(nèi)容相輔相成，在學(xué)科上合稱(chēng)病理學(xué)與病理生理學(xué)，但在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中是兩門(mén)獨(dú)立的課程，不利于學(xué)生從整體上理解和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制和規(guī)律，在整合式課程教學(xué)中，將病理學(xué)與病理生理學(xué)中總論部分整合為一門(mén)課程，稱(chēng)為病理學(xué)與病理生理學(xué)總論，而涉及各個(gè)器官、系統(tǒng)疾病的病理和病理生理改變的內(nèi)容，則在各器官系統(tǒng)教學(xué)模塊中分別講述。

1．教學(xué)內(nèi)容。病理學(xué)與病理生理學(xué)有其自身的學(xué)科內(nèi)涵，一方面，病理學(xué)與病理生理學(xué)所涉及的范圍廣泛，臨床各科的任何疾病以及在動(dòng)物模型上復(fù)制的任何疾病，都存在病理學(xué)與病理生理學(xué)問(wèn)題；同一疾病在不同患者表現(xiàn)也不盡相同，即存在所謂個(gè)體差異。對(duì)于這些種類(lèi)繁多、變化各異的疾病，要學(xué)習(xí)它們的病理學(xué)與病理生理學(xué)問(wèn)題，必須從點(diǎn)到面、從個(gè)性到共性，從特殊到普遍，在不同層次找到其中規(guī)律性的問(wèn)題，最后應(yīng)用于臨床實(shí)踐。另一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，人們對(duì)疾病現(xiàn)象和本質(zhì)的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，當(dāng)代病理學(xué)與病理生理學(xué)在不斷吸納和借鑒其它基礎(chǔ)理論學(xué)科的研究方法和成果，形成了多學(xué)科之間的滲透和交叉，極大拓展了病理學(xué)與病理生理學(xué)的研究領(lǐng)域和范圍。因此，病理學(xué)與病理生理學(xué)總論在設(shè)置教學(xué)內(nèi)容時(shí)，主要側(cè)重討論疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些規(guī)律性變化，同時(shí)也充分考慮當(dāng)今基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，更深入地從整體、細(xì)胞與分子水平上去認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展的基本規(guī)律。新的教學(xué)內(nèi)容包括：(1)理論課：36學(xué)時(shí)，包括緒論與疾病概論；細(xì)胞、組織的適應(yīng)和損傷；損傷的修復(fù)；凝血與抗凝血平衡紊亂；局部血液循環(huán)障礙；應(yīng)激；細(xì)胞增殖分化凋亡異常與疾??；細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常與疾??；炎癥；腫瘤；免疫性疾病、傳染病與寄生蟲(chóng)病病理。(2)PBL課：6學(xué)時(shí)，通過(guò)臨床案例的分析討論，讓學(xué)生早期接觸臨床問(wèn)題，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐之間的聯(lián)系。(3)翻轉(zhuǎn)課堂：3學(xué)時(shí)，通過(guò)對(duì)學(xué)科前沿問(wèn)題的分析討論，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神以及批判性的思維。

2．教學(xué)形式與考核方式。 在教學(xué)方式上，除采用LBL傳統(tǒng)方式外，還引入了PBL和翻轉(zhuǎn)課堂。在PBL教學(xué)中將學(xué)生分組，每組由兩名分別來(lái)自病理學(xué)/病理生理學(xué)系和臨床教學(xué)醫(yī)院的教師指導(dǎo)。討論案例主要針對(duì)理論課所涉及的疾病的基本特征和規(guī)律，以臨床病例的形式撰寫(xiě)，每個(gè)小組根據(jù)課前提供的病人資料制作PPT，由1-2位學(xué)生在課上進(jìn)行匯報(bào)，并在各小組之間展開(kāi)討論；翻轉(zhuǎn)課堂指導(dǎo)教師由醫(yī)學(xué)院PI擔(dān)任，討論的問(wèn)題是本學(xué)科最前沿內(nèi)容，教師提前將題目給學(xué)生并提供兩篇權(quán)威的研究綜述，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深入思考，并通過(guò)自己的方式在課堂上進(jìn)行分組匯報(bào)交流。通過(guò)上述教學(xué)方式，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，并有助于學(xué)生與教師面對(duì)面的交流和溝通，幫助學(xué)生更好掌握相關(guān)內(nèi)容。 在考核方式上，除傳統(tǒng)期末考試外，加強(qiáng)了學(xué)習(xí)過(guò)程中的考評(píng)。平時(shí)成績(jī)占總分的30%，主要包括PBL討論、翻轉(zhuǎn)課堂討論、小論文撰寫(xiě)等；在PBL和翻轉(zhuǎn)課堂討論時(shí)，教師根據(jù)學(xué)生在討論時(shí)的表現(xiàn)分別給每位學(xué)生打分，打分主要考慮學(xué)生的積極互動(dòng)、主動(dòng)參與以及團(tuán)隊(duì)合作精神。

二、本課程在臨床醫(yī)學(xué)五年制中的推廣

自2014年起，本課程在臨床醫(yī)學(xué)五年制展開(kāi)，迄今已完成三屆學(xué)生的教學(xué)。授課內(nèi)容、授課方式及考核形式基本參考八年制教學(xué)。對(duì)近三年臨床醫(yī)學(xué)八年制和五年制學(xué)生的考核成績(jī)進(jìn)行了初步的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[4]，具體結(jié)果如下(見(jiàn)附表)。

對(duì)成績(jī)進(jìn)行分析可知，臨床醫(yī)學(xué)八年制和五年制學(xué)生成績(jī)均呈正態(tài)分布，其中，八年制90分以上的學(xué)生占比高于五年制；兩個(gè)學(xué)制的學(xué)生考試成績(jī)有顯著性差異(P=0.043<0.05)，五年制學(xué)生比八年制學(xué)生平均成績(jī)高，標(biāo)準(zhǔn)差低；雖然90分以上學(xué)生占比少于八年制學(xué)生，但成績(jī)整體好于八年制。授課效果和考核情況顯示，在臨床醫(yī)學(xué)五年制推行整合式教學(xué)是可行的。

附表 臨床醫(yī)學(xué)八年制和五年制病理學(xué)與病理生理學(xué)總論成績(jī)頻數(shù)分布和正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

三、成績(jī)與不足

總結(jié)本課程九年來(lái)的教學(xué)，首先在教學(xué)內(nèi)容上更注重學(xué)科知識(shí)的交叉與融合，將傳統(tǒng)上側(cè)重機(jī)體形態(tài)改變的病理學(xué)與側(cè)重機(jī)體功能和代謝改變的病理生理學(xué)知識(shí)進(jìn)行一定程度的融合，有助于學(xué)生從整體上理解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的規(guī)律；其次在教學(xué)形式上有所突破，引入了PBL和翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方式，通過(guò)臨床案例及學(xué)科前沿知識(shí)的交流討論，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)精神以及批判性思維，為其后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)及未來(lái)的學(xué)術(shù)探討打下良好基礎(chǔ)。

本課程仍有以下不足之處：(1)教學(xué)內(nèi)容有待拓展：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材《病理生理學(xué)》八年制3版以及五年制8版中[5-6]，為適應(yīng)我國(guó)疾病譜的改變，增加了臨床常見(jiàn)的“脂代謝紊亂”和“糖代謝紊亂”，尚未在本課程中體現(xiàn)，未來(lái)我們將增加相關(guān)內(nèi)容。(2)教學(xué)方法和考核方式有待優(yōu)化：除了LBL、PBL和翻轉(zhuǎn)課堂外，其他能激發(fā)學(xué)生能動(dòng)性的教學(xué)方式如TBL等應(yīng)在今后的教學(xué)中逐步引入；在考核方式上也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)平時(shí)成績(jī)，爭(zhēng)取平時(shí)成績(jī)?cè)诳偝煽?jī)中占比40%，考核方式也更多樣化，擬加入隨堂測(cè)驗(yàn)、網(wǎng)站互動(dòng)答題等。希望通過(guò)對(duì)以上不足之處的改進(jìn)，進(jìn)一步提高本課程的教學(xué)質(zhì)量，并為將整合式課程在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院全面推廣做好充分準(zhǔn)備。