鈕曉音，蘇 懿，郁 松，郭曉奎

(上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025)

隨著醫(yī)學教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學科為中心的教學模式越來越不適應醫(yī)學學科間交叉融合的需要[2]。從20世紀中葉開始，國內(nèi)外多所醫(yī)學院校相繼開展了整合式教學改革。上海交通大學醫(yī)學院(原上海第二醫(yī)科大學)在辦學的歷程中也積極嘗試，引進先進教學理念和教學方法，不斷改革和改進整合式教學的整體培養(yǎng)方案和教學計劃，為新型醫(yī)學人才的培養(yǎng)創(chuàng)造更廣闊的空間。

一、整合課程的起源與發(fā)展

早在19世紀，德國科學教育學的奠基人赫爾巴特從教育心理學角度提出“關于注意和整合作用的見解”，其弟子齊勒在此基礎上，創(chuàng)造性地提出以歷史、文學和宗教為中心的“學科整合法”，開創(chuàng)了整合課程的歷程。20世紀初期，杜威和基爾帕特里克就主張整合課程，掀起了整合教育的思潮。

1910年的弗萊克斯納報告，在美國掀起了醫(yī)學教育改革的浪潮，促進了以學科為基礎的科學化醫(yī)學教育體系的形成[3-5]。1952年，美國西余大學率先在醫(yī)學教育領域開展“以器官系統(tǒng)為基礎(Organ-System Based Curriculum Model，OSBCM)”的課程改革，打破了學科界限，加強了學科間的綜合。1969年，加拿大麥克瑪斯特大學、澳大利亞紐卡斯爾大學等40余所院校陸續(xù)采用以問題為基礎的課程模式，進行課程優(yōu)化整合。20世紀90年代，美國醫(yī)學院校協(xié)會在全國推行“醫(yī)學院校培養(yǎng)目標研究項目(Medical School Objectives Project，MSOP)”，許多院校實行了以器官系統(tǒng)為基礎的課程、以問題為基礎的課程、以社區(qū)為基礎的課程等整合課程，成為第二次醫(yī)學教育改革，對世界醫(yī)學教育產(chǎn)生了深遠的影響[5-6]。

二、我國整合課程改革的現(xiàn)實背景

我國醫(yī)學院校開展醫(yī)學課程整合起步較晚，覆蓋面較小。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》，明確要求醫(yī)學院校應積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學內(nèi)容進行合理整合。2009年2月，教育部、衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》文件中提出，醫(yī)學院校要構(gòu)建人文社會科學知識、自然科學知識與醫(yī)學知識相結(jié)合，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系。2009年11月，醫(yī)學發(fā)展高峰論壇以“醫(yī)學整合”為主題，發(fā)布《北京共識》，指出醫(yī)學整合是實現(xiàn)全民健康宏偉目標的重要方略。2011年，全國醫(yī)學教育改革工作會議明確提出“改革教學內(nèi)容與課程體系，推進醫(yī)學基礎與臨床課程的整合”?！罢稀背蔀樾滦蝿荨⑿绿魬?zhàn)下的醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學教育改革的重要方向。

我國香港地區(qū)的香港大學從1997年、香港中文大學從2001年開始先后采用整合式課程模式，以學生為中心，全面提升醫(yī)學生的知識、素養(yǎng)和能力，我國臺灣地區(qū)的醫(yī)學教育委員會也于2003年頒布《醫(yī)學教育白皮書——臺灣醫(yī)學教育之改進方向》，在11所大學醫(yī)學院校中，完全或部分采用“基礎—臨床”整合式課程模式，且均采用以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)教學法。長期以來，包括我校在內(nèi)的內(nèi)地多所醫(yī)學院校積極探索，相繼開展了醫(yī)學整合課程改革。

三、我校醫(yī)學整合課程改革歷程

我校醫(yī)學整合課程體系在歷史上開展過三種類型的改革。簡單敘述如下。

(一)橫向醫(yī)學整合課程。

1958年黨中央提出“社會主義建設總路線”，在“鼓足干勁，力爭上游，多快好省地建設社會主義”的“躍進高潮”的推動下，我校與上海第一醫(yī)學院、上海中醫(yī)學院、第二軍醫(yī)大學、上海鐵道醫(yī)學院及上海醫(yī)學?？茖W校等六校教師進行了一次醫(yī)學課程的改革。這次醫(yī)學課程改革，把基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的20多門課程根據(jù)人體形態(tài)與功能結(jié)合、病理過程與病因結(jié)合、基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學結(jié)合的原則，重新編排課程，六校教師共同編寫了《正常人體學》和《疾病學基礎》兩本教材，共230萬字，由上?？茖W技術出版社出版。在此次教改中，上海各醫(yī)學院校的知名教授均積極參加，但這次教改由于指導思想上急于求成，未作深入細致的思想工作；在組織方法上，搞“運動式”的大轟大嗡，未作較大范圍的實驗對比。因此，未能深入總結(jié)，這次較深刻及傳統(tǒng)課程體系的改革嘗試，以不了了之而告終[6]。

“文革”期間，大學六年制停止招生后，于1972年開始招三年制“工農(nóng)兵”學員，在學制統(tǒng)一壓縮的前提下，進行了又一次醫(yī)學課程改革的實踐。我校與上海第一醫(yī)學院、遵義醫(yī)院的教師們，經(jīng)過共同研究，在醫(yī)學院校學制壓縮一半的背景下，對基礎醫(yī)學課程進行了合并。這次對醫(yī)學課程的改革，主要集中在醫(yī)學基礎課程橫向聯(lián)系方面，把醫(yī)學基礎的解剖、組胚、生理、生化四門課程合并為正常人體學，把病解、病生、寄生蟲、微生物合并為疾病學基礎，教材編成后由上海人民出版社出版發(fā)行。這次教改由于受到“文革”極左思潮的干擾，學習年限受到強制性壓縮，教師的積極性未能充分地調(diào)動起來，教學效果評價沒有進行。隨著醫(yī)學院校的學制恢復為五-六年制，使用了五年的《正常人體學》《疾病學基礎》教材又被廢置[7]。

本世紀初，針對部分專業(yè)，如檢驗、護理和營養(yǎng)等專業(yè)學制由五年制轉(zhuǎn)為四年制，針對以適應醫(yī)學相關專業(yè)培養(yǎng)目標的要求，我校又組織學校有關教研室的專家教授編寫了以“分子、細胞、組織、器官和系統(tǒng)的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及化學組成和變化規(guī)律”為主要內(nèi)容的《正常人體學》以及涵蓋病原微生物學、病理學、病理生理學、免疫學、遺傳學等多學科的《疾病學基礎》，這兩本多學科交叉的整合式教材由人民衛(wèi)生出版社出版，書中把有關疾病發(fā)生的多學科知識進行整合，為學習臨床醫(yī)學和醫(yī)學相關專業(yè)課程奠定堅實的基礎。

(二)以臨床問題為引導的醫(yī)學教程。

上海交通大學醫(yī)學院(原上海第二醫(yī)科大學)曾在20 世紀80 年代初實施“以臨床問題為引導的基礎醫(yī)學教程(PBC)”和“以問題為引導的臨床醫(yī)學教程(PCMC)”的改革，促進了基礎結(jié)合臨床，理論聯(lián)系實際，提高了學生的主觀能動性及綜合思維能力[8]。經(jīng)過兩年的籌備，在86級一個小班開始了以臨床問題為引導的基礎醫(yī)學教程試點，通過接觸社會、接觸病人，通過自學掌握學習內(nèi)容，學生的學習主動性有了提高，但有部分學生認為學習花了更多時間，能力雖有提高，但成績未見明顯增加，因而缺乏了積極性；試點班的教師在指導學生自學、聯(lián)系和組織醫(yī)院等方面也花費了大量精力，付出了艱巨的勞動，但教學實踐中的付出無法得到評估，削弱了積極性[9]。1988年，國家教委開始在全國15所重點醫(yī)學院校中試行七年制高等醫(yī)學教育，作為試行院校之一，我校將七年制課程結(jié)構(gòu)設計成互相滲透融合的五大模塊，即公共基礎課程模塊、醫(yī)學基礎課程模塊、臨床理論和臨床見實習模塊、回歸基礎模塊、定向?qū)嵙暫彤厴I(yè)論文模塊。各模塊的教學內(nèi)容又根據(jù)新世紀生命科學的發(fā)展趨勢做了相應的調(diào)整[10]。

(三)器官系統(tǒng)整合課程。

20世紀90年代，我校在法文班七年制專業(yè)中試行器官系統(tǒng)整合教學，教師按照器官系統(tǒng)進行授課，但當時沒有專門的教材，學生使用的還是以學科劃分的課本，各學間的聯(lián)系不夠緊密，學生的積極性不夠高，此次教改未大面積推開。

2002年9月，經(jīng)過論證討論，我校在臨床醫(yī)學七年制中進行了全面的教學改革，開設了以器官系統(tǒng)為基礎的綜合性整合課程，并安排以問題為基礎的討論課程、學生小組活動和教師指導下的自學；并分階段逐步培養(yǎng)學生的臨床技能，安排學生參加早期接觸臨床活動，開設前后期整合課程。增加了選修課課程內(nèi)容，開設綜合性醫(yī)學專題講座和醫(yī)學前沿進展講座。實踐證明，這些改革措施使學生的自學和分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作能力均有了明顯提高但由于院校整合原因，再次停止[11-12]。

自2008年始，在八年制學生辦學過程中，我校開展了更為系統(tǒng)的整合教學試點。經(jīng)過專家頂層設計，將基礎醫(yī)學各課程實現(xiàn)交叉融合，形成八門基礎醫(yī)學模塊課程，作為器官系統(tǒng)課程的前期課程；將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學整合，以器官系統(tǒng)為中心，形成八門系統(tǒng)課程。2012年起在臨床醫(yī)學五年制英文班進一步試點器官系統(tǒng)整合課程。2014年，在上海市教育委員會“骨干教師教學激勵計劃”的支持下，醫(yī)學院在醫(yī)學專業(yè)(臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學)全面推廣該整合課程體系。

四、基于器官系統(tǒng)的整合課程體系的實踐

在整合課程體系的實踐過程中，我校依托7個臨床醫(yī)學院和13家附屬醫(yī)院，實施校院一體化資源統(tǒng)籌，實施基礎與臨床教師聯(lián)動育人，輔以機制創(chuàng)新予以保障，在全國率先打通了器官系統(tǒng)整合式教學改革成果全面落實的“最后一公里”。

(一)基礎和臨床知識體系整合。

針對醫(yī)學專業(yè)的器官系統(tǒng)整合課程設計，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)前教育、基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學三段式分割教學局面，將生物醫(yī)學導論、以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程、臨床醫(yī)學整合課程三者進行有機整合，形成“以器官系統(tǒng)為主線，淡化學科，融形態(tài)與功能、基礎與臨床、醫(yī)學與人文為一體”的基于器官系統(tǒng)的整合式課程體系(見附表)；實驗或?qū)嵺`課程也采用基本驗證、綜合設計和開放探究的階梯性實驗整合課程和培養(yǎng)綜合能力的醫(yī)學技能實踐課程。

(二)基礎和臨床師資隊伍整合。

所有課程師資均由基礎、臨床教師組成，如消化系統(tǒng)課程，即整合了基礎醫(yī)學的組織胚胎學、生理學、生物化學、病理解剖學、病理生理學、藥理學教師，亦有來自臨床的診斷學、影像診斷學、內(nèi)科學教師。所有課程均強化基礎和臨床老師合作教學和全過程參與，如PBL課程、CBL課程由基礎

附表 醫(yī)學專業(yè)基于器官系統(tǒng)整合課程體系

和臨床教師同堂授課，RBL課程或大學生創(chuàng)新訓練計劃的導師庫由基礎和臨床教師共同組成。同時，基礎、臨床教師合作編寫出版了我國首套整合課程系列教材以及與整合課程體系相配套的系列教材講義及數(shù)字化輔助教學平臺，體現(xiàn)了國際先進醫(yī)學教育理念與中國及我院教學實際相結(jié)合的特點。

(三)基礎和臨床教學資源整合。

通過整合位于學校、醫(yī)院的國家級臨床技能實訓總中心、國家級虛擬仿真實驗示范中心、上海市實驗教學示范中心、各級重點實驗室、各級模擬實訓分中心、各附屬醫(yī)院教學示范病區(qū)等實踐教學基地，形成目標明確、層次分明、系統(tǒng)性的實踐教學的體系，通過建立課程化的、探究為基礎(RBL)的學習及模擬實訓，強化創(chuàng)新實踐技能、鍛煉臨床思維及培養(yǎng)臨床技能。

(四)教學方法與評價模式改革。

與整合課程體系實施相適應，推出以學生為中心的因材施教的多樣性教學模式，采用多種學生參與式學習方法。在教學過程中，跳出以往講授教學(LBL)灌輸式教學方式，提倡以PBL、CBL、RBL、以團隊為基礎(TBL)、計算機輔助教學(CAL)相融合的多元模式。在施教過程中，鼓勵學生提問，并尋求解決問題的答案，倡導反思性學習、批判式學習、創(chuàng)造性學習。為全面公平地評價學生，并促進學生自主學習，積極開展完善評價考核體系，強調(diào)考核視角的多維、試題答案的多元、貫穿教學全過程、有考核必須有反饋。努力構(gòu)建形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評價體系，如PBL、CBL、實驗、文獻綜述、小論文等考核，以配合整合課程對學生創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)。

(五)深化醫(yī)教協(xié)同的制度保障。

通過組織協(xié)調(diào)，建立院校一體化的教學管理機制。以“團隊牽引，首席負責，全程激勵，制度保障”的機制，明確教學團隊由首席教師負責，建立跨學科、跨校院的教學團隊，團隊成員必須集合各方面師資，還要保證隊伍的梯隊性；改革按學時計酬的績效制度，強化全過程激勵，包括課前準備、授課、課后反饋。出臺與各環(huán)節(jié)相對應的規(guī)章制度，以保障改革的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

我校整合課程體系的開展已取得了初步成效，不僅保證了醫(yī)學教育中基礎醫(yī)學教育不斷線，臨床醫(yī)學教育不斷線，職業(yè)態(tài)度與人文教育不斷線，科研訓練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)不斷線；而且深化醫(yī)教協(xié)同，校院聯(lián)動的相關措施和機制前瞻性地落實了2017年國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見以及國務院和教育部關于思想政治工作和加強實踐育人工作的有關精神，為培養(yǎng)有靈魂的卓越醫(yī)學創(chuàng)新人才做出了深入的探索與實踐。