王為強，宇輝，朱瑞昉

本文創(chuàng)新點：

“頭暈”是臨床常見主訴之一，部分由腦卒中引起，而腦卒中致殘率和致死率均較高，故在頭暈患者中快速識別腦卒中患者十分必要。本研究探討了TriAGe+評分對頭暈患者發(fā)生腦卒中的診斷價值以及頭暈患者發(fā)生腦卒中的影響因素，發(fā)現(xiàn)：（1）TriAGe+評分有助于快速識別主訴為頭暈的腦卒中患者，當TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度和特異度分別為0.834、0.727；（2）TriAGe+評分標準包含了部分頭暈患者發(fā)生腦卒中的影響因素，進一步驗證了TriAGe+評分的診斷價值，建議后續(xù)研究將未包含的影響因素納入評分標準，以進一步提高其診斷價值。本研究結(jié)果對于指導臨床實踐和后續(xù)研究均具有一定參考價值。

在臨床上，頭暈患者非常常見，且引起類似主訴的病因多樣，包括腦卒中、前庭器官異常、心臟疾病等［1-3］。由于腦卒中致殘率和死亡率高，早期識別非常重要。ABCD2評分是一種有效預測短暫性腦缺血發(fā)作后卒中發(fā)生風險的臨床工具。2012年NAVI等［4］發(fā)現(xiàn)ABCD2評分可用于鑒別急診室中病因為腦血管病的頭暈患者。2017年KURODA等［5］提出TriAGe+評分可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且優(yōu)于ABCD2評分。國內(nèi)鮮見類似報道，故本研究通過比較兩種評分的臨床價值，評價TriAGe+評分對主訴為頭暈的患者腦卒中的診斷價值，以便及時發(fā)現(xiàn)與治療腦卒中患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月—2017年8月于安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院就診的1 437例以頭暈為主訴的患者為研究對象，根據(jù)最終是否確診為腦卒中分為非腦卒中組和腦卒中組。其中非腦卒中組1 300例，男905例、女395例，年齡33～85歲，平均年齡（62.3±9.7）歲；腦卒中組137例，男113例、女24例，年齡39～87歲，平均年齡（65.4±6.6）歲。腦卒中（缺血性腦卒中和出血性腦卒中）的診斷依據(jù)文獻［6］進行，且均為新發(fā)的責任病灶，經(jīng)顱腦CT/MRI檢查證實。納入標準：（1）以頭暈（廣義頭暈［7］，即眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態(tài)）為主要癥狀；（2）發(fā)病72 h內(nèi)入院；（3）病史資料齊全，可以完成TriAGe+評分和ABCD2評分者。排除標準：（1）未行顱腦CT或MRI檢查；（2）病史資料不完整。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 本研究為回顧性研究，所有資料均來自患者病歷。采用統(tǒng)一的調(diào)查表通過查閱病歷收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時血壓、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續(xù)時間、頭暈有無誘發(fā)因素、頭暈類型、有無腦干或小腦功能障礙、既往疾病史（頭暈及迷路或前庭疾病、糖尿病、高血壓、心房顫動病史）。

1.2.2 TriAGe+和ABCD2評分 TriAGe+評分、ABCD2評分具體評分標準見表1、2。根據(jù)TriAGe+評分結(jié)果分為4組：極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）及低危組（0～4分）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic逐步回歸分析頭暈患者腦卒中的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線比較兩種評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值；ROC曲線下面積比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準α為0.008 3。

2 結(jié)果

2.1 非腦卒中組和腦卒中組臨床資料的比較 非腦卒中組和腦卒中組性別、入院時血壓、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續(xù)時間、頭暈有無誘發(fā)因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、頭暈及迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；年齡的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2 頭暈患者發(fā)生腦卒中的多因素Logistic逐步回歸分析 以最終是否確診為腦卒中（賦值：腦卒中=1，非腦卒中=0）作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標為自變量進行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，性別、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續(xù)時間、頭暈有無誘發(fā)因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史是頭暈患者發(fā)生腦卒中的影響因素（P＜0.05，見表5）。

2.3 不同TriAGe+評分分組頭暈患者腦卒中發(fā)生率比較 1 437例頭暈患者最后確診為腦卒中者137例（9.5%）。極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）、低危組（0～4分）腦卒中發(fā)生率分別為65.5%（57/87）、27.0%（51/189）、5.8%（23/394）、0.8%（6/767），4組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=496.578，P＜0.05）；4組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3）。

2.4 TriAGe+評分、ABCD2評分的診斷價值比較TriAGe+評分、ABCD2評分診斷頭暈患者腦卒中的ROC曲線下面積分別為0.890〔95%CI（0.866，0.914）〕、0.806〔95%CI（0.769，0.843）〕，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.738，P＜0.001）。TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度為0.834，特異度為0.727，約登指數(shù)為0.561（見圖1）。

表1 TriAGe+評分的評分標準Table 1 TriAGe+ scoring criteria

表2 ABCD2評分的評分標準Table 2 ABCD2 scoring criteria

表3 非腦卒中組和腦卒中組臨床資料的比較〔n（%）〕Table 3 Clinical data of dizziness patients with stroke and those without

表4 多因素Logistic逐步回歸分析自變量賦值情況Table 4 Assignment of variables included in the multivariate Logistic regression analysis

表5 頭暈患者發(fā)生腦卒中的多因素Logistic逐步回歸分析Table 5 Multivariate Logistic stepwise regression analysis of the associated factors for stroke in patients with dizziness

圖1 TriAGe+評分、ABCD2評分診斷頭暈患者腦卒中的ROC曲線Figure 1 ROC curve of TriAGe+ score versus that of ABCD2 score for the diagnosis of stroke in dizziness patients

3 討論

在臨床上，最常見的主訴之一就是“頭暈”?！邦^暈”二字簡單，背后可能的病因卻很復雜，且患者常常無法準確地描述自己的感覺，存在很大的主觀性，可以是“昏昏沉沉”“走路不穩(wěn)，如踩棉花”“房子在轉(zhuǎn)，床在搖晃”“腦子發(fā)空，頭重腳輕”等，因此“頭暈”的病因診斷一直是臨床上較難的問題。好在大多數(shù)頭暈不是嚴重疾病所引起，但部分頭暈是腦卒中的首發(fā)或唯一癥狀，國內(nèi)外報道以頭暈為主訴的患者最后診斷為腦卒中者占9.10%～18.86%［8-9］。國內(nèi)外報道之所以有差異，可能與醫(yī)療制度、研究對象及觀察指標選擇不同有關。本研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者診斷為腦卒中者占9.5%，盡管其發(fā)病率低，但腦卒中致殘率高、死亡率高［10-11］，故在頭暈的眾多病因中迅速篩查出腦卒中非常必要，以便及時治療，改善預后。

ABCD2評分是短暫性腦缺血發(fā)作后短期腦卒中風險的評估模型。2012年NAVI等［4］發(fā)現(xiàn)ABCD2評分可用來鑒別頭暈病因為腦血管病的患者。2017年KURODA等［5］提出TriAGe+評分可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且優(yōu)于ABCD2評分。本研究通過繪制ROC曲線比較ABCD2評分和TriAGe+評分對頭暈患者腦卒中的診斷價值，結(jié)果顯示TriAGe+評分、ABCD2評分的ROC曲線下面積分別為0.890〔95%CI（0.866，0.914）〕、0.806〔95%CI（0.769，0.843）〕。當TriAGe+評分為10分時，對應的靈敏度為0.834，特異度為0.727，約登指數(shù)為0.561。表明TriAGe+評分優(yōu)于ABCD2評分，可作為頭暈患者腦卒中的診斷模型，且當TriAGe+評分≥10分時，可初步診斷為腦卒中。

根據(jù)TriAGe+評分將頭暈患者劃分為極高危組（10～17分）、高危組（8～9分）、中危組（5～7分）和低危組（0～4分），4組腦卒中的發(fā)生率分別為65.5%、27.0%、5.8%和0.8%。表明采用TriAGe+評分有助于臨床醫(yī)生識別不同腦卒中風險的頭暈患者，評分越高，發(fā)生腦卒中的風險越大。臨床醫(yī)師要密切關注極高?；颊?。單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)性別、有無肢體無力或言語障礙、頭暈持續(xù)時間、頭暈有無誘發(fā)因素、頭暈類型、腦干或小腦功能障礙、頭暈及迷路或前庭疾病病史、糖尿病病史、高血壓病史、心房顫動病史是頭暈患者發(fā)生腦卒中的影響因素，與以往研究結(jié)果相似［12-13］。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是頭暈患者腦卒中的危險因素，可能與所選研究對象多為老年人有關。結(jié)合多種危險因素才最可能做出正確的判斷，而這幾方面恰恰是TriAGe+評分的評分依據(jù)，故從另一方面肯定了其在頭暈患者診斷腦卒中的應用價值。但TriAGe+評分沒有納入糖尿病這一危險因素，在以后的研究中可嘗試加入糖尿病這一危險因素，以對TriAGe+評分進行改良。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務中心，往往沒有影像學檢查設備如顱腦CT和/或顱腦MRI等，這時基層全科醫(yī)生掌握TriAGe+評分，并對頭暈患者進行評價是非常必要的。因為這樣可快速識別癥狀為頭暈的腦卒中高危和極高危患者，必要時把此患者轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進一步診治，以此落實分級診療。局限性在于本研究是回顧性研究，TriAGe+評分依靠病史、癥狀及床旁體格檢查，TriAGe+評分結(jié)果不僅與患者臨床資料的完整度有關，而且與醫(yī)生體格檢查的熟練程度及患者對高血壓等疾病的知曉率有關。故今后仍需進一步進行前瞻性研究，以進一步驗證TriAGe+評分的臨床應用價值。

作者貢獻：王為強進行研究設計與實施、撰寫論文，并對文章負責；王為強、宇輝、朱瑞昉進行研究實施、評估以及資料收集；王為強、宇輝進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。