劉海蘭，尹愛如，何勝紅，曾理斌*

社 區(qū) 首 診 制（the system of the first treatment in the community）又稱社區(qū)“守門人”制度，是指居民患病需要就醫(yī)時需先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受全科醫(yī)生診療的一種制度。社區(qū)首診制起源于國外，2006年6月勞動和社會保障部發(fā)布《關于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號），指出“促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務，對保障參保人員基本醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效率具有重要意義”，并提出“在有條件的地區(qū)，要積極配合有關部門探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開展社區(qū)首診制度試點”。自此，我國部分省市開始進入社區(qū)首診制試行階段。截至目前，我國的社區(qū)首診制運行已取得一定成效，但仍存在社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員和藥品種類不足、衛(wèi)生服務利用率不高等問題，居民“看病難、看病貴”的問題依然存在。東莞市自2008年開始實施社區(qū)門診首診制，本文分析了東莞市社區(qū)門診首診制的運行現(xiàn)狀，總結其取得的成效和運行過程中的尚存問題，并提出了相應對策建議，以期為有關部門進一步完善相關政策提供參考和依據(jù)。

1 東莞市社區(qū)門診首診制介紹

1.1 東莞市社區(qū)門診首診制的發(fā)展歷程 東莞市自1998年開始參照“院辦院管”模式發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，即以醫(yī)院為法人機構舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心，全面負責社區(qū)衛(wèi)生服務機構的管理，政府通過購買服務的方式向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務。但因多種原因，發(fā)展效果并不理想［1］。2007年，為響應國家原勞動和社會保障部發(fā)布的《關于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號），東莞市對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理制度進行調(diào)整，將“院辦院管”模式改為“政府辦管”模式［2］。即由社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為獨立法人，由政府辦、管，屬政府組建的財政全額撥款的事業(yè)單位，承擔著社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務。2008年5月，東莞市社會保障局發(fā)布《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》（東府〔2008〕51號）和《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》（東社?！?008〕33號），根據(jù)通知，自2008-07-01起，東莞市建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，住院統(tǒng)籌制度開始實施，同年10月，社區(qū)門診首診制、門診統(tǒng)籌及雙向轉(zhuǎn)診制度正式實施。為配合社區(qū)門診首診制的實施，全市建立了326個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。截至2016年底，東莞市共有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）399個，其他門診部、村衛(wèi)生室等 1 970 個［3］。

1.2 東莞市社區(qū)門診首診制的具體方法 根據(jù)東莞市社會保障局發(fā)布的《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》，2008年10月，東莞市建立了門診統(tǒng)籌制度和社區(qū)門診首診制。所有參保人（職工、城鄉(xiāng)居民、大中專學生及中小學生、靈活就業(yè)人員等）按上年度全市職工月平均工資的1%建立門診統(tǒng)籌基金，其中1%的門診統(tǒng)籌基金包含了政府的財政補貼部分（職工、靈活就業(yè)人員財政補貼0.2%，城鄉(xiāng)居民、學生財政補貼0.5%）。參保人在指定的門診就醫(yī)點發(fā)生的門診基本醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按一定比例支付，參保人在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)，需要轉(zhuǎn)診的，應按照逐級轉(zhuǎn)診原則，先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務中心，需要再轉(zhuǎn)診的，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)（街）定點醫(yī)院門診部、市屬定點?？漆t(yī)院門診部或市內(nèi)定點三級醫(yī)院門診部，通過逐級轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金可以支付一定的門診基本醫(yī)療費，醫(yī)院級別越高，統(tǒng)籌基金支付的比例越少。自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構就醫(yī)，或不按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，社會基本醫(yī)療保險基金不予支付。東莞市社會保障局通過對不同就醫(yī)行為采取不同的基本醫(yī)療保險支付比例，合理地引導患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，這種“半強制性”的社區(qū)門診首診制實施9年余，開展成效較理想。

2 東莞市社區(qū)門診首診制實施后取得的成效

2.1 社區(qū)門診結算人次逐年遞增，一定程度上緩解了“看病難”問題 “看病難”問題是我國居民就醫(yī)面臨的大問題，居民患病時傾向于選擇到大醫(yī)院就診，在增加了自身就醫(yī)難度的同時，也降低了醫(yī)療資源的利用率。東莞市社區(qū)門診首診制經(jīng)過多年的運行實踐，社區(qū)門診結算（含轉(zhuǎn)診）人次逐年上升。根據(jù)東莞市社會保障局提供的資料，2009年東莞市社區(qū)門診結算（含轉(zhuǎn)診）374萬人次，2010—2013年分別為813、1 007、1 113、1 251萬人次。根據(jù)東莞市社會保障局公布的統(tǒng)計信息，2014—2016的社區(qū)門診結算（含轉(zhuǎn)診）量分別為1 819、1 865、1 963 萬人次［4-6］。2009—2016 年，東莞市社區(qū)門診結算量增長了424.87%，年均增長60.70%，有效緩解了居民“看病難”問題（見圖1）。

圖1 2009—2016年東莞市社區(qū)門診結算量Figure 1 Mean annual workload of community-based outpatient clinics in Dongguan from 2009 to 2016

2.2 “政府辦管”模式及“門診統(tǒng)籌”制度，有效緩解了“看病貴”問題 東莞市通過開展社區(qū)門診首診制，從以下2個方面有效地緩解了居民“看病貴”問題：（1）“政府辦管”不同于“院辦院管”模式，其由財政全額撥款，不僅收入和支出分開，衛(wèi)生服務人員的收入與醫(yī)療業(yè)務也分開，較好地切斷了衛(wèi)生服務人員的趨利性，有效地降低了誘導需求，控制了醫(yī)療費用的上漲。（2）東莞市自2008年實施“門診統(tǒng)籌”制度，參保人在社區(qū)門診就醫(yī)，費用也可以由統(tǒng)籌基金報銷70%。這與我國大部分地區(qū)不同，目前我國大部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民還只是建立了住院統(tǒng)籌基金，參保人在門診就醫(yī)需要全額自費。據(jù)統(tǒng)計，2016年東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的次均統(tǒng)籌支付金額為56元［6］，再按照報銷70%的規(guī)定，假設社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的藥品和診療項目均可納入報銷范圍，可算出次均門診費用為80元。另據(jù)數(shù)據(jù)顯示，東莞市專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院2016年的平均每診療人次醫(yī)療費用為174.4元［7］，2016年1—10月我國二級公立醫(yī)院次均門診費用為189.5元、三級公立醫(yī)院次均門診費用為291.3元［8］，相比之下，東莞市次均社區(qū)門診費用僅為東莞市?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院平均費用的45.87%，為全國二級醫(yī)院的42.21%和三級醫(yī)院的27.46%。由此可見，東莞市“門診統(tǒng)籌”制在社區(qū)門診中發(fā)揮了重要功能，很大程度上降低了患者的就醫(yī)負擔，參保人受益頗多。據(jù)不完全統(tǒng)計，東莞市實施社區(qū)門診首診制后，每年節(jié)省醫(yī)療費用超過10億元，極大緩解了居民的“看病貴”問題［2］。

2.3 將慢性病納入社區(qū)門診首診管理，有利于疾病的預防保健管理 為落實國家“慢性病進社區(qū)”政策，2012年東莞市將一類特定門診的高血壓、糖尿病等16種常見病納入社區(qū)門診首診管理，目前全市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心均不同程度地開展了老年人健康管理。據(jù)統(tǒng)計，在全市300多萬份電子檔案中，發(fā)現(xiàn)高血壓患者30 737人，已納入管理26 319人，管理率達85.63%；發(fā)現(xiàn)糖尿病患者9 622人，已納入管理8 984人，管理率達93.37%；65歲以上共有老年人179 028人登記管理，其中76 266人開展健康體檢［9］。通過這種慢性病管理服務，患者在家門口就能享受到“一對一”的跟蹤服務；同時對65歲老年人進行健康體檢，做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，也提高了治療效率。

2.4 “半強制性”的社區(qū)門診首診制，兼顧了公平和效率2016年，東莞市社會基本醫(yī)療保險參保人數(shù)共計574.57萬人，享受基本醫(yī)療保險待遇2 034.60萬人次，其中社區(qū)門診結算（含轉(zhuǎn)診）1 963.31萬人次，次均統(tǒng)籌支付金額56元［6］，通過這種“門診統(tǒng)籌”的方式，照顧了較低收入居民的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療服務的公平性。另外，東莞市的社區(qū)門診首診制僅為“半強制性”的，患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診或經(jīng)轉(zhuǎn)診后才能報銷，也可以直接到高級別的醫(yī)院就診，但不予報銷，這為部分病情緊急患者和較高收入居民的就醫(yī)提供了便利。同時，東莞市的住院服務可以自由選擇，不需經(jīng)過社區(qū)首診或轉(zhuǎn)診，但不同級別的醫(yī)療機構起付線和報銷比例有所差別，這在很大程度上提高了醫(yī)療機構的運行效率。綜上所述，東莞市“半強制性”的社區(qū)門診首診制，既兼顧了公平，又提升了效率。

3 東莞市社區(qū)門診首診制實施過程中的尚存問題

3.1 各鎮(zhèn)（街）經(jīng)濟水平不一，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件設施配置差異大 東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取的是“政府辦管”“收支兩條線”管理模式，由鎮(zhèn)（街）負責管理和建設，所有收入上繳鎮(zhèn)（街），費用支出由鎮(zhèn)（街）供給，市級財政給予適當補助［2］。目前，東莞市鎮(zhèn)（街）共計32個（4個街道、28個鎮(zhèn)），由于各鎮(zhèn)（街）經(jīng)濟發(fā)展水平不一，不同鎮(zhèn)街的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生站硬件設施配置差異較大，經(jīng)濟較富裕鎮(zhèn)（街）（如長安鎮(zhèn)）擁有較為完善和先進的醫(yī)療設備，檢驗、放射（DR機）、彩超、心電圖等設備齊全，可以在一定程度上吸引居民前來就醫(yī)。既往研究結果顯示，長安鎮(zhèn)2012—2014年的就診率高于全市水平，轉(zhuǎn)診率每年為11%左右，低于全市22%左右的平均轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)診率約為全市的1/2［10］。但在部分經(jīng)濟較落后的鎮(zhèn)（街），社區(qū)衛(wèi)生服務中心配置相對簡單，影響了居民就醫(yī)。

3.2 部門鎮(zhèn)（街）逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣，延緩轉(zhuǎn)院時間 目前，東莞市部分鎮(zhèn)（街）已經(jīng)采用了信息化轉(zhuǎn)診，但部分鎮(zhèn)（街）仍需要逐級就醫(yī)和轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務站不能提供診療服務，居民就醫(yī)需先到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，如問題得不到解決才能向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，以此類推，可能需要經(jīng)過幾重診斷和治療才能轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院［11］。繁瑣的轉(zhuǎn)診手續(xù)可能會延誤患者治療，也會降低居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的滿意度。

3.3 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏信任，導致轉(zhuǎn)診率增加本研究組對東莞市200位常住居民的調(diào)查結果顯示，居民不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的原因中，排在首位的是“醫(yī)護人員診療技術不足”（待發(fā)表）。由于我國的醫(yī)療資源配置呈“倒金字塔”結構，優(yōu)質(zhì)的診療設備和高水平的專家多集中在三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心中的醫(yī)生相對缺乏經(jīng)驗；加之我國居民的原有就醫(yī)習慣和就醫(yī)觀念誤區(qū)，患者如就醫(yī)多首選三級醫(yī)院，對基層醫(yī)生的專業(yè)水平缺乏信心。部分患者到社區(qū)首診的實際目的是開“轉(zhuǎn)診單”，然后直接到上級醫(yī)院就醫(yī)，如全科醫(yī)生不予以轉(zhuǎn)診則表示不理解。根據(jù)東莞市社會保障局提供的資料，2009—2015年東莞市的轉(zhuǎn)診率，除2010年有所下降外，其他年份總體上呈上升趨勢，這與引導患者合理分流的初衷相背（見圖2）。

圖2 2009—2015年東莞市社區(qū)門診首診患者的轉(zhuǎn)診率Figure 2 Mean annual referral rate in community-based outpatient clinics in Dongguan from 2009 to 2015

3.4 薪酬待遇問題，影響了人員招聘和穩(wěn)定性 在“政府辦管”模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為政府部門組建的事業(yè)單位，而編制內(nèi)、外醫(yī)務人員的工資待遇存在一定差距。據(jù)報道，2014年東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務機構約有工作人員5 604人，其中編制內(nèi)員工104人（2%），平均年薪不低于9.33萬元，編制外員工的平均年薪僅為5.6萬元［12］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在招聘時，多為編制外崗位招聘，在一定程度上導致“招人難”，如部分鎮(zhèn)（街）雖全年對外招聘全科醫(yī)生，但招聘成效較低。另一方面，薪酬待遇的問題也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人才隊伍穩(wěn)定性。

4 東莞市社區(qū)門診首診制可持續(xù)發(fā)展的對策建議

4.1 由市政府把關，統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立標準 由于東莞市居民是根據(jù)居住地或工作地來選擇社區(qū)門診首診點，為保證醫(yī)療服務利用的公平性，必須解決各鎮(zhèn)（街）設備配置不均衡問題。建議措施包括：（1）由市政府統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設標準，由鎮(zhèn)（街）政府按照標準要求建設，然后由市衛(wèi)生和計劃生育局統(tǒng)一驗收，建設達標方可投入使用。（2）針對部分經(jīng)濟水平較低的鎮(zhèn)（街），市級政府部門應加大財政支持力度。

4.2 規(guī)范社區(qū)門診轉(zhuǎn)診標準，并實行信息化轉(zhuǎn)診 針對轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣的問題，給出建議如下：（1）管理機構需規(guī)范轉(zhuǎn)診行為，在對全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行調(diào)查的基礎上，按照病種和病情等制定規(guī)范的轉(zhuǎn)診目錄，醫(yī)生需嚴格按照目錄轉(zhuǎn)診。（2）目前部分鎮(zhèn)（街）仍采用“一診一轉(zhuǎn)診”的方式，來回轉(zhuǎn)診可能會延緩患者治療時間，甚至影響病情。因此，建議打通鎮(zhèn)（街）和市級醫(yī)療機構間的轉(zhuǎn)診信息平臺，促使紙質(zhì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡信息化轉(zhuǎn)診。

4.3 引導居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，實時監(jiān)測各社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)診率 （1）相關部門應加強對社區(qū)衛(wèi)生服務功能和作用的宣傳，包括基本醫(yī)療保險使用和報銷的宣傳，以引導居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。各鎮(zhèn)（街）也應加強對本鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生服務中心的報道宣傳，可以通過聘請三級醫(yī)院專家到社區(qū)坐診、定期召開健康知識講座等形式，引導居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。（2）建議相關部門密切關注各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的轉(zhuǎn)診率變化情況，加強對轉(zhuǎn)診率高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的監(jiān)管力度，查找轉(zhuǎn)診率高的原因，并加以管理，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。針對部分轉(zhuǎn)診率偏高的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可采取通報批評、勒令整改的方式進行管理；對于轉(zhuǎn)診率低的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可將其成功經(jīng)驗分享到其他地區(qū)，以促進全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的共同進步。

4.4 去編制化管理，建立科學的薪酬體系和晉升機制 去編制化、去行政化，實現(xiàn)編制內(nèi)外人員的待遇統(tǒng)一，是吸引人才、留住人才的保障機制之一。除此之外，還要制定科學合理的薪酬體系和工資增長機制，提供合理的晉升渠道，適當提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員的薪酬待遇，為其提供發(fā)展空間，以進一步吸引人才、留住人才。

作者貢獻：劉海蘭進行文章的構思與設計、論文撰寫與修訂；尹愛如進行文獻/資料收集，參與論文撰寫；何勝紅負責文章的質(zhì)量控制及審校；曾理斌對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。