鄧 寧 張 彤 史寶欣

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300250)

居家養(yǎng)老作為一種新型養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托、家庭為核心、專業(yè)化服務為依靠，為老年人提供生活照料、醫(yī)療保健和精神慰藉〔1,2〕。隨著居家養(yǎng)老的迅速發(fā)展，居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求受到廣泛關注，現(xiàn)有研究主要以理論研究和臨床實踐為主，而居家養(yǎng)老醫(yī)療護理服務需求的研究則多為調查性研究，未能深入探尋影響居家老年人醫(yī)療護理服務需求的因素。綜合運用量性研究和質性研究方法是護理研究的新趨勢，可以彌補方法和資料上的不足〔3〕。本研究旨在探討天津市主城區(qū)居家養(yǎng)老老年人的社區(qū)醫(yī)療護理需求。

1 資料與方法

1.1量性研究

1.1.1一般資料 2014年6～8月便利抽取天津市60歲及以上居家養(yǎng)老的老年人400人。納入標準：①是天津市市區(qū)常住居民；②同意參與本次調查研究；③意識清楚，可以明確回答問題，或有可以代為回答問題的照顧者。男148人、女252人；職業(yè)：腦力勞動者192人、體力勞動者192人、無業(yè)16人；月收入：≤1 000元18人、1 001～2 000元100人、2 001～3 000元170人、3 001～4 000元60人、>4 000元52人。

1.1.2資料收集 通過查閱大量文獻并咨詢專家自行編制居家養(yǎng)老老年人社區(qū)醫(yī)療護理需求問卷。該問卷由三部分構成，①老年人基本情況包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住形式、月收入；②健康狀況包括慢性病和日常生活能力；③居家養(yǎng)老老年人醫(yī)療護理需求包括基本醫(yī)療護理、家庭責任醫(yī)生、健康管理和臨終關懷四個部分。共發(fā)放420份問卷，收回有效問卷400份(95.2%)。

1.1.3資料分析 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗和Logistic回歸分析。

1.2質性研究

1.2.1研究對象 采用目的抽樣方法在2014年6～8月期間選取天津市某社區(qū)60歲及以上居家養(yǎng)老老年人進行訪談。樣本量的確定以資料達到飽和為標準，訪談進行到第15例時信息達到飽和。

1.2.2資料收集 選用半結構式深入訪談法收集資料。訪談前詳細地向被訪者說明研究目的、內容和方法及結果的呈現(xiàn)形式。訪談提綱主要內容：①身體不適時，您會選擇什么場所作為治療的首選？為什么？②您接受過社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的哪些醫(yī)療護理服務？最希望獲得哪些醫(yī)療護理服務？為什么？

1.2.3資料分析 參照Colaizzi〔4〕7步分析法，步驟包括：轉錄、分析、編碼、分類、提煉主題、尋找關聯(lián)及核對資料真實性。整個分析過程運用合眾法，兩名研究者在分別獨立對同一份資料進行連續(xù)、反復分析的基礎上不斷與原資料進行比對。分析時盡量避免加入研究者自身的理論與經(jīng)驗，遵照原始材料提供的信息，不斷反省，體會、尋找資料中的主題。

2 結 果

2.1量性研究

2.1.1基本醫(yī)療護理服務 210人(52.50%)表示在身體不適時首選三甲醫(yī)院就診，134人(33.50%)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構，56人(14.00%)選擇私人診所或私人醫(yī)院。接受過的社區(qū)基本醫(yī)療護理服務項目為開藥256人(64.00%)、一般性治療242人(60.50%)、中醫(yī)藥服務202人(50.50%)和定期體檢178人(44.50%)、醫(yī)療咨詢58人(14.50%)、雙向轉診37人(9.25%)、建家庭病床61人(1.50%)。最希望獲得的服務項目為中醫(yī)藥服務317人(79.25%)、開藥296人(74.00%)、一般性治療258人(64.50%)、定期體檢212人(53.00%)、建家庭病床179人(44.75%)、醫(yī)療咨詢79人(19.75%)、雙向轉診70人(17.50%)。

2.1.2家庭責任醫(yī)生服務 26%居家老年人簽訂固定的家庭責任醫(yī)生，74%未簽訂。在未簽訂家庭責任醫(yī)生服務的老年人中201人愿意簽訂，95人不愿意簽訂。單因素分析發(fā)現(xiàn)，文化程度、月收入和有無慢性病是影響未簽約居家老年人簽約意愿的因素，見表1。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度、月收入和有無慢性病均對未簽約居家老年人簽約意愿有影響(P<0.05)，見表2。

表1 非簽約居家老年人簽約意愿影響因素的單因素分析(n,n=296)

表2 非簽約居家老年人簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.1.3健康管理 51.5%的居家老年人愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的健康管理服務，48.5%則不愿意。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、居住形式、有無慢性病和日常生活能力是影響居家老年人是否愿意接受健康管理服務的因素，見表3。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡和有無慢性病對居家老年人健康管理接受意愿有顯著影響(P<0.05)，見表4。

2.1.4臨終關懷 56.5%的居家老年人愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的臨終關懷服務，43.5%則不愿意。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、婚姻狀況、文化程度、居住形式和日常生活活動能力是影響居家老年人是否愿意接受臨終關懷服務的因素，見表5。以上述因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度和日常生活能力對居家老年人臨終關懷接受意愿有顯著影響(P<0.05)，見表6。

表3 居家老年人健康管理接受意愿影響因素的單因素分析(n,n=400)

表4 居家老年人健康管理接受意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

表5 居家老年人臨終關懷接受意愿影響因素的單因素分析(n,n=400)

表6 居家老年人臨終關懷接受意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2質性研究

2.2.1就診選擇 15例居家老年人中7例愿意選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，其中慢性病患者表現(xiàn)出更迫切的需求。也有部分老年人表示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構報銷比例更大，看病流程簡單，服務態(tài)度好，自覺病情輕等是其選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的原因。8例更愿意選擇三甲醫(yī)院。雖然社區(qū)醫(yī)院具有“看病更方便，費用更低廉”優(yōu)點，但大醫(yī)院高水平的醫(yī)療服務優(yōu)勢更能吸引患者。其中5例不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因：社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務項目少，比如沒有眼科；醫(yī)療設備配置不完備；社區(qū)藥品不全。

2.2.2居家老年人對社區(qū)醫(yī)療護理服務的需求 15例居家老年人均對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的基本醫(yī)療護理服務比較滿意，尤其是中醫(yī)特色診區(qū)。同時，大部分居家老年人對社區(qū)健康教育的滿意度較高。部分行動不便的老年人表示希望社區(qū)醫(yī)護人員能夠提供入戶基本醫(yī)療護理服務、家庭病床和心理慰藉等。在社區(qū)健康管理服務中，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展了一些免費的服務項目，但是老年人對健康管理意義的認識和主動參與的積極性仍有待提高。大部分居家老年人不能準確理解家庭責任醫(yī)生的概念，通常將家庭責任醫(yī)生等同于私人醫(yī)生，并表示不想就醫(yī)受到限制，而且對其主要職責、醫(yī)保限制等內容都不了解。居家老年人對于臨終關懷的認識普遍較缺乏，半數(shù)以上的居家老年人表示從未聽說過臨終關懷服務，2例不愿談論該話題，另外4例表示聽說過，但是對臨終關懷的具體概念都了解不深；居家老年人接受臨終關懷服務的意愿性較強，7例愿意接受臨終關懷，其希望獲得的服務內容主要有：疼痛和其他癥狀的管理、精神關懷及對家屬的情感支持。2例表示不需要。

3 討 論

本研究與羅秀娟等〔5,6〕研究一致。選擇三甲醫(yī)院的居家老年人主要是看中大醫(yī)院的醫(yī)療資源豐富和首選大醫(yī)院就醫(yī)的觀念根深蒂固。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應繼續(xù)不斷拓展服務項目，改善硬件配套設施，提高醫(yī)療水平，以人為本，為居家老年人提供基本、便捷、連續(xù)、有效、經(jīng)濟的服務。

本研究中慢性病患者居多，且部分有肢體功能障礙，因此對入戶醫(yī)療需求較大，如家庭病床服務，但是目前天津市家庭病床開展情況并不理想〔7〕。侯志遠等〔8〕認為基本醫(yī)療提供能力的制約因素主要是財政獲取能力有限、人員數(shù)量能力不足、基本診療設備缺乏、雙向轉診制度不完善，并且這4個因素之間形成相互關聯(lián)的惡性循環(huán)。天津市社區(qū)衛(wèi)生服務機構也應全面考慮以上因素，提高基本醫(yī)療護理的提供能力。

本調查結果顯示，居家老年人家庭責任醫(yī)生簽約率較低，可能與天津市自今年起全面普及家庭責任醫(yī)生服務模式有關。非簽約居家老年人中大專及以上、月收入偏高及有慢性病者簽約意愿較高。文化程度高的老年人具有較高的知識層次結構，更容易理解家庭責任醫(yī)生的相關內容；月收入高者有良好的經(jīng)濟基礎；慢性病患者對自身健康狀況較為關注，更需要獲得專業(yè)的醫(yī)療指導與服務。這與袁立等〔9〕研究不一致，他認為隨著年齡的增加居民簽約意愿下降，而月收入、健康狀況對非簽約居民的簽約意愿沒有影響。產(chǎn)生差異的原因可能與研究人群不同有關。目前，天津市仍需進一步推進家庭責任醫(yī)生服務，加大宣傳力度，同時促進醫(yī)護人員與居家老年人溝通交流，彼此間建立信任。陳麗潔等〔10〕認為重新配置團隊成員，重構團隊分工協(xié)作機制，規(guī)范團隊管理及加強外部政策支持，可使家庭責任醫(yī)生服務高質高效地開展。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡高、有慢性病者更傾向于接受健康管理，可能與其健康狀況有關。居家老年人對健康管理缺乏正確認識及積極參與性，社區(qū)可利用大眾媒體，如電視、廣播、網(wǎng)絡、報紙等加大宣傳力度，條件成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務機構也可嘗試設立健康管理師〔11〕。天津市社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康管理相對薄弱，如雖已建立全民健康檔案，但至今尚未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，仍需進一步加強。目前，針對社區(qū)健康管理的研究主要集中在管理模式〔12～14〕，應加以借鑒并探討適合天津市的健康管理模式，以實現(xiàn)多元化的健康管理。

本研究中，大專及以上學歷、有明顯功能障礙的老年人更愿意接受臨終關懷，這與國內學者研究一致〔15〕。文化程度高的居家老年人可能對生命和死亡相關問題思考較深入，更容易理解和接受臨終關懷；有明顯功能障礙者大部分為慢性病患者，健康狀況差，可能會更加關注自身健康而對臨終關懷有所了解。社區(qū)衛(wèi)生服務機構應嘗試開展死亡教育〔16〕，幫助居家老年人轉變傳統(tǒng)的死亡觀，減輕對死亡的恐懼，使其逐漸了解和接受臨終關懷服務。同時完善社區(qū)臨終關懷服務機制，通過臨終關懷服務的開展提高居家老年人的生命質量，使其能夠舒適、安詳、無痛苦和有尊嚴地走完人生的最后旅程〔17〕。

綜上，針對居家老年人群的需求特點，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應將各項服務有機結合起來，提供多方位、多層次的衛(wèi)生服務項目。政府應承擔起其在社區(qū)醫(yī)療護理服務建設中的責任，保證資金充分投入，可以政府購買的形式推動臨終關懷等服務的開展；完善社區(qū)基本藥品管理制度以滿足病人用藥需求；制定社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展規(guī)劃，建立合理的人才培養(yǎng)、使用和選拔的體制與機制，吸引優(yōu)秀的醫(yī)學工作者加入社區(qū)衛(wèi)生服務團隊。

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