項穎卿

(江西科技學院護理學院，江西 南昌 330098)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病率與死亡率均出現(xiàn)高趨勢，尤其老年人群體的發(fā)病率一直高居不下〔1〕。COPD以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，患者多出現(xiàn)咳嗽、氣短及呼吸性困難等臨床表現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響〔2〕。老年COPD患者的生活自理能力及活動能力較差，容易出現(xiàn)多次重復感染，治療病程長，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁等心因性障礙〔3,4〕。目前COPD無特效治療方法，健康教育是COPD防治的重要組成部分，是患者了解健康知識，獲得健康行為的重要途徑〔5〕。健康教育的核心是患者行為的轉(zhuǎn)變?？缋碚撃Ｐ陀址Q行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，它將個體的行為改變過程分為5個主要變化階段：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和保持階段〔6〕。研究顯示跨理論模型在高血壓、心力衰竭、糖尿病及兒童肥胖等疾病的健康行為干預上有很好的可應(yīng)用性〔7～10〕。本研究觀察跨理論模型應(yīng)用于老年COPD患者的健康教育對其生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1對象 便利抽樣法選取南昌市第二醫(yī)院102例老年COPD出院患者，隨機數(shù)字表法分為觀察組(52例)和對照組(50例)。納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分2007版全國COPD診斷標準〔5〕，病情輕到中度，處于穩(wěn)定期，年齡>60歲，意識清楚、能進行正常交流。排除標準：合并嚴重器官功能的損害、惡性腫瘤及精神疾病患者。觀察組：男44 例，女8例；年齡60～88歲，平均(72.29±4.79)歲；病程1～22年，平均(12.53±4.02)年。對照組：男 41 例，女 9 例；年齡62～84歲，平均(71.18±4.65)歲；病程1～23年，平均(12.39±4.52)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0 5)，具有可比性。見表1。入選患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院的倫理委員會取得批準。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2循證支持COPD健康教育手冊制作 經(jīng)過中國知網(wǎng)檢索國內(nèi)外關(guān)于COPD的相關(guān)文獻，評估老年COPD發(fā)病的潛在危險因素，根據(jù)文獻循證支持，歸納老年COPD健康教育的知識點，編制成健康教育宣傳手冊。主要包括如下幾個方面：(1)老年人呼吸系統(tǒng)解剖生理特點；(2)COPD是如何形成的；(3)老年COPD的誘發(fā)因素；(4)不良生活習慣對COPD的影響；(5)家庭氧療對COPD疾病轉(zhuǎn)歸的重要作用；(6)COPD用藥注意事項及禁忌；(7)COPD肺康復呼吸操；(8)合理運動指導；(9)飲食的營養(yǎng)搭配及烹調(diào)方法；(10)冬季預防感冒，防止COPD復發(fā)；(11)情緒管理技巧；(12)家屬和照顧者應(yīng)遵循的注意事項。

1.3成立跨理論模型健康教育小組 由5名課題組成員和2名肺康復專科護士組成。肺康復專科護士遴選標準：在該領(lǐng)域從事10年以上工作經(jīng)驗，取得副主任護師以上職稱，科研經(jīng)驗豐富。由肺康復?？谱o士對小組成員進行統(tǒng)一培訓，學習跨理論模型的內(nèi)容、工作方法及肺康復相關(guān)知識。

1.4干預方法 觀察組在常規(guī)的社區(qū)健康宣教基礎(chǔ)上加用跨理論模型健康教育方法?；颊叱鲈簳r每人發(fā)放一本《COPD健康教育手冊》，由肺康復科?？谱o士根據(jù)手冊內(nèi)容對患者進行出院健康宣教。在患者出院后1 w、1個月至半年內(nèi)每個月由跨理論模型健康教育小組成員對患者進行入戶隨訪，了解患者的健康狀況并進行干預。每次干預時間20～30 min。第一步：評估患者所處的變化階段。每次干預前均進行評估，評估包括以下幾個問題：(1)請您說出哪些情況下容易誘發(fā)COPD？(2)在日常生活和飲食當中，您覺得應(yīng)該注意哪些方面？(3)您能堅持家庭氧療嗎？(4)您遵醫(yī)囑服藥了嗎？知道用藥要注意哪些方面嗎？(5)您能做到每周鍛煉不少于3次，每次至少持續(xù)30 min嗎？(6)您平時注意保持心態(tài)平和嗎？(7)您能定期去醫(yī)院隨診嗎？(8)您能堅持寫自我管理日記嗎？包括癥狀、進食、運動方式與時間、吸煙數(shù)量、氧療時間、用藥情況、體重及睡眠及情緒等；(9)你學會了做呼吸操嗎？然后，根據(jù)患者的回答和呼吸操的演示，判斷患者所處的階段。(1)前意向階段：患者還沒有要改變自己行為習慣的意圖。處在前意向階段的患者雖然也會尋求治療，但他們通常不是自己意識到自己的行為需要改變，而是在別人的強迫下才去醫(yī)院看病或服藥。(2)意向階段：患者已經(jīng)意識到了問題的存在，并在考慮改變，但還沒有做出采取行為的承諾。例如吸煙的COPD患者，知道應(yīng)該戒煙，但還沒有戒煙的承諾。(3)準備階段：在準備階段，患者有改變行為的傾向，但尚未采取行動。有時是因為患者過去不成功的經(jīng)歷，或者他們只是在延遲自己的行動，想在度過某個緊張時期或者完成某件事情以后再采取行動。例如患者打算等天氣轉(zhuǎn)暖以后再出門鍛煉。(4)行動階段：行動階段是患者矯正自己的行為來解決問題的階段。包括停止原有的不健康行為，調(diào)整自己的生活方式和環(huán)境，以便消除生活中與以往不健康行為相聯(lián)系的線索。(5)維持階段：在維持階段，患者努力使獲得的行為改變保持下來，鞏固已有的收獲，避免復發(fā)。如吸煙的COPD患者戒煙6個月以上，就處在維持階段。第二步：根據(jù)患者所處的階段制定干預計劃，進行有針對性的干預。(1)前意向階段：向患者講解COPD的防治知識，采用宣傳小冊、光盤及成功案例分享等形式讓患者實現(xiàn)思想上的轉(zhuǎn)變，鼓勵其提問，對于不清楚或回答錯誤的問題，由教育者再次進行講解，通過改變患者對疾病的認識逐步改變行為。(2)意向階段：讓患者回顧自己的行為，指出不利于肺功能恢復的因素，并說出不健康行為對身體的負面影響，向患者提供具有針對性的健康教育計劃，堅定其付出行動的信心。(3)準備階段：通過與患者的深入交流，與患者共同制定計劃，使患者相信有能力改變不良行為，鼓勵患者做計劃內(nèi)的準備工作，幫助其制定行動改變的計劃，如戒煙計劃等。(4)行動階段：患者付出行動，如做到戒煙、飲食營養(yǎng)搭配科學，堅持氧療，預防感冒，合理安排太極拳、慢跑等運動。睡眠充足，避免情緒起伏等，教育者耐心傾聽患者的行動體會，分享自我管理日記，根據(jù)患者的情況修訂行動計劃。(5)維持階段：患者在該階段行為改變速度會減慢，容易受到外來因素的影響。對患者健康的生活行為加以鼓勵，制定獎賞計劃，如堅持2 w的氧療就獎勵一次去藝術(shù)劇院聽戲等。定期與患者交流，基于老年人記憶力下降的特點，與家庭中的主要照顧者一起督促患者，如家庭微信群、剪貼畫張貼等形式一起幫助患者維持健康的生活習慣，鞏固其行為。對照組給予常規(guī)健康宣教?；颊叱鲈簳r每人發(fā)放一本《COPD健康教育手冊》，由責任護士根據(jù)手冊內(nèi)容進行出院健康宣教。出院后由社區(qū)護士對患者進行每月1次的常規(guī)隨訪及健康教育。

1.5圣·喬治COPD 生活質(zhì)量調(diào)查問卷(SGRQ) SGRQ 包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活的影響3個維度，共76個條目，第1部分：癥狀，主要針對患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等癥狀；第2部分：活動能力，主要關(guān)注由于呼吸困難而受影響的一些日?；顒樱绱┮?、上樓、爬坡等；第3 部分：疾病對日常生活的影響，包括工作情況、心理變化、是否需要治療及治療的不良反應(yīng)等。3個部分分別得出其分值，經(jīng)過計算得出最后分值，對生活完全沒有影響是0分，對生活極度影響是100分，不論是單項還是總和得分波動4分以上，均具有臨床意義。

1.6癥狀自評量表(SCL-90) 9個癥狀維度分別為強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病，采用Likert 5級評分法(1～5分)進行評分，總分為90個單項分之和，分數(shù)越高表明心理健康水平越低。

1.7統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預前、后SGRQ問卷評分比較 干預后觀察組SGRQ總分及各維度得分均顯著高于干預前(P<0.01)。對照組干預后癥狀得分、活動能力得分與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而生活影響得分及SGRQ總分干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后觀察組SGRQ總分及各維度得分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.2兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較 干預后觀察組SCL-90總分及各維度得分均顯著低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組干預后軀體化、恐怖及精神病維度得分與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后除軀體化和精神病2個維度外，觀察組SCL-90總分及各維度得分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前、后SGRQ問卷評分比較分)

表3 兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較分)

續(xù)表3 兩組干預前、后SCL-90問卷評分比較分)

3 討 論

最新的COPD診治指南指出，COPD患者需要進行一定的教育和管理〔11〕。老年COPD患者年齡大，記憶力減退、理解力和接受力差，對醫(yī)護人員的口頭宣教的內(nèi)容不容易掌握，固有的生活習慣在短期內(nèi)很難改變，對疾病的危害性認識不清楚，導致患者對治療、健康行為的依從性差。本文提示，跨理論模型有助于老年COPD患者更有效地改變行為，提高患者的生活質(zhì)量，這與王曉潔〔12〕的研究結(jié)果是一致的。通過一對一的家庭訪視，能客觀評估COPD患者行為改變所處的階段，在家庭訪視過程中，能更好地指導患者采取健康的生活方式，如家庭氧療、呼吸操指導、控煙計劃等，提高了干預的效果。此外，研究人員通過與COPD患者及其家屬制作COPD自我管理日記，由患者及其家屬根據(jù)實際情況制定行為改變的具體方案。對患者正確的行為適時給予激勵等措施，增加了患者對行為改變的信心，提高了行為改變的執(zhí)行度。例如在執(zhí)行戒煙行動中，很多患者表示難以抵制誘惑，很難長久堅持。研究者通過幫助患者回憶呼吸困難發(fā)作時的痛苦、以此帶來的心力衰竭及對家庭產(chǎn)生的影響等，和家屬一起鼓勵患者，了解疾病控制后的好處。讓患者權(quán)衡利弊，堅持實施計劃，從而提高患者的生活質(zhì)量。

老年COPD患者因病程長，呼吸困難導致自理能力下降，從而產(chǎn)生焦慮、憂郁等消極心理。隨著身體不適的加劇，多數(shù)患者表現(xiàn)為敵對及恐怖，后者主要來自對對呼吸困難瀕死感的反應(yīng)〔13〕?？缋碚撃Ｐ陀兄谔岣呋颊叩那榫w狀態(tài)〔14〕。SCL-90是老年軀體疾病心理健康調(diào)查的常用調(diào)查工具〔15〕。對COPD患者進行健康指導的過程中，研究者能從交流和觀察中識別不同階段患者存在的負性情緒，認識和理解患者在行動中存在的主要困難，鼓勵其表達內(nèi)心感受，針對性地提供幫助與指導。使其無助感和疾病負擔感減輕，增強對疾病治療的信心。在干預過程中，適時介紹成功案例，有效尋求家庭、社會支持力量等措施也提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患者對疾病的主觀感受，提高患者的生活質(zhì)量。

4 參考文獻

1Vestbo J，Hurd SS,Agusti AG,etal.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary〔J〕.Am J Respirat Criti Care Med，2013；187(4)：347-65.

2曾 穎，劉 茜，夏 莘，等.延續(xù)護理對48例穩(wěn)定期老年COPD患者BODE指數(shù)影響評價〔J〕.重慶醫(yī)學，2013；42(36)：4481-2.

3Cleland JA，Lee AJ，Hall S.Associations of depression and anxiety with gender，age，health-related quality of life and symptoms quality of life in primary care COPD patients〔J〕.Fam Prac，2007；24(3)：217-23.

4王明航，李建生，余學慶，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期隨機對照臨床試驗的結(jié)局指標系統(tǒng)評價〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(11)：1943-7.

5中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007；46(3)：254-61.

6尹 博.健康行為改變的跨理論模型〔J〕.中國心理衛(wèi)生雜志，2007；21(3)：194-8.

7黃錦屏，王麗姿，曹雪群.應(yīng)用跨理論模型對老年高血壓患者健康教育的效果觀察〔J〕.護理學報，2012；19(5A)：72-5.

8陳 巍，林 平，李 玲，等.基于跨理論模型的健康教育對心力衰竭患者自我護理行為的影響〔J〕.中華護理雜志，2013；48(4)：293-6.

9高俊香，田素齋，劉麗華，等.以跨理論模型為指導的健康教育在2型糖尿病患者中的應(yīng)用〔J〕.中國慢性病預防與控制，2013；21(3)：325-7.

10蔣 志，周樂山.跨理論模型在肥胖兒童體質(zhì)量管理中的應(yīng)用〔J〕.護理管理雜志，2012；12(3)：217-9.

11中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指 南(2013年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核與呼吸雜志，2013；36(4):255-64.

12王曉潔.跨理論模型對慢性阻塞性肺疾病病人自我效能與生活質(zhì)量的影響〔J〕.護理研究，2013；27(10)：3150-1.

13周志紅，嚴 謹.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的研究進展〔J〕.護理學雜志，2011；26(17)：85-8.

14李 玲，祁小紅，楊巧繪，等.基于跨理論模型的護理干預對心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2014；20(2)：150-4.

15方必基，劉彩霞，方 菁.基于癥狀自評量表的老年軀體疾病患者心理狀況分析〔J〕.中國全科醫(yī)學，2015；18(25)：3109-11.