李賢華 楊貝貝 楊偉國

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

臨終關懷是一種特殊的衛(wèi)生保健服務，是對無治療希望患者積極與整體性的治療與照護，以減輕患者身心痛苦，改善患者余壽的質量〔1〕。目前獲取臨終關懷逐漸成為全民健康的核心部分〔1〕。據世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，每年有超過2 000萬患者需要接受臨終關懷，其中有78%生活在發(fā)展中國家〔1〕。在我國，多數重癥患者的確診地點及臨終地點均在三級綜合性醫(yī)院，其醫(yī)護人員在患者疾病決策及臨終方案制定中扮演重要角色，對臨終關懷的認知和態(tài)度嚴重影響患者對臨終關懷的選擇，從而影響我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。本文分析上海市三級綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員對臨終關懷的認知態(tài)度及其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣的方法選取上海某三級甲等綜合性醫(yī)院臨床一線醫(yī)護人員160名。納入標準：在職醫(yī)生或護士，在院工作時間大于1年，工作崗位為內外科病區(qū)和急診；知情同意。

1.2方法 研究量表來源Manu等〔2〕對社區(qū)老人臨終關懷和姑息照護認知態(tài)度的調查問卷，共29個條目，涵蓋5部分：臨終關懷態(tài)度量表(條目1～15)；臨終常見癥狀認知(條目16)；是否熟悉“臨終關懷”及“姑息照護”(條目17,18)；臨終者照護經歷(條目19～24);人口學問題(條目25～29)。其中臨終關懷態(tài)度量表分為4個維度：①對死亡及承受痛苦的態(tài)度(條目1,2,3,4,7)；②對使用嗎啡的態(tài)度(條目5,8,11)；③對臨終關懷的態(tài)度(條目9,12,13,14,15)；④對醫(yī)生照護的態(tài)度(條目6,10)。采用Likert等級評分法，從“非常同意”到“強烈反對”共5級，計1～5分，其中條目3、6、7、9、13、14需反向計分。量表總分及各維度得分為對應條目得分之和，分數越高，臨終關懷態(tài)度越積極。 量表采用Brislin跨文化翻譯原則對源量表進行翻譯和跨文化調適〔3，4〕。經5名相關專家評定，量表Cronbach α系數為0.783，具有良好的效度。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0軟件進行t檢驗或F檢驗。

2 結 果

2.1照顧臨終患者的經歷和對臨終關懷的認知 關于對臨終關懷經歷的滿意度方面，缺失項較多，僅有2人填寫。醫(yī)護人員對臨終時常見癥狀的總體認知率為59.6%。其中，145人(90.6%)認為會經歷絕望；126人(78.8%)認為會經歷焦慮；121人(75.6%)認為會經歷疼痛；108人(67.5%)認為會經歷呼吸困難；100人(62.5%)認為會經歷疲憊；90人(56.3%)認為會經歷食欲不振；39人(24.4%)認為會經歷惡心嘔吐；34人(21.3%)認為會經歷便秘。

2.2醫(yī)護人員對臨終關懷的態(tài)度 醫(yī)護人員對臨終關懷態(tài)度總分為(48.96±4.76)分，對嗎啡使用態(tài)度為(9.06±2.28)分，對死亡和承受痛苦為(15.72±2.19)分，對臨終關懷態(tài)度為(18.05±2.18)分，對醫(yī)生照護態(tài)度為(6.14±1.36)分。對嗎啡使用、死亡與承受痛苦、臨終關懷和醫(yī)生照護的態(tài)度，見表1。

表1 對于嗎啡使用、死亡與承受痛苦、臨終關懷和醫(yī)生照護的態(tài)度〔n(%),n=160〕

2.3影響醫(yī)護人員對臨終關懷態(tài)度的單因素分析 男女醫(yī)護人員在對死亡及承受痛苦的態(tài)度、對嗎啡使用態(tài)度和對臨終關懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡層對死亡及承受痛苦的態(tài)度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同學歷醫(yī)護人員對死亡及承受痛苦、對嗎啡使用態(tài)度、對醫(yī)生照護的態(tài)度和對臨終關懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同健康狀態(tài)對醫(yī)生照護的態(tài)度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對姑息治療熟悉程度不同的醫(yī)護人員在對死亡及承受痛苦的態(tài)度和臨終關懷態(tài)度總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對臨終關懷熟悉程度不同的醫(yī)護人員對醫(yī)生照護的態(tài)度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 一般因素對臨終關懷態(tài)度的影響分)

1)數據缺失

3 討 論

本研究發(fā)現男女醫(yī)護人員在臨終關懷總體態(tài)度、死亡態(tài)度及對嗎啡使用態(tài)度方面存在差異，與多數研究一致〔5,6〕。年齡30～39歲醫(yī)護人員對臨終關懷最積極，與Park等〔7〕研究結果相似。然而，張晶等〔8〕認為中青年護士對臨終關懷態(tài)度最為消極，該年齡層的護士是臨床的骨干力量，在工作中遇到更多的問題，但缺乏臨終關懷相關的在職教育，工作中常有無力感，影響積極性。還有研究表明年齡與臨終關懷總體態(tài)度無關〔9〕。本研究發(fā)現醫(yī)護人員對臨終關懷總體態(tài)度與學歷有關，與國內外研究結果一致〔7～9〕。醫(yī)護人員學歷決定其所接受的臨終關懷教育水平，且臨終關懷教育水平對臨終關懷態(tài)度有積極作用〔7,10〕。國內僅18.2%的醫(yī)護人員臨終關懷知識來源于正規(guī)教育〔7〕。提示應當為在職醫(yī)護人員提供更多正規(guī)系統(tǒng)的臨終關懷繼續(xù)教育。在死亡態(tài)度方面，陳鵬等〔11〕研究表明多數護士對死亡持正向的自然接受態(tài)度，且表現出較強的臨終關懷教育需求。在嗎啡使用態(tài)度方面，仍有許多醫(yī)護人員因缺乏相關知識對嗎啡使用存在錯誤觀念。而高學歷的醫(yī)護人員，知識儲備、獲取知識的能力及途徑更多，對使用嗎啡的態(tài)度越積極。對醫(yī)生照護態(tài)度包括疼痛管理及醫(yī)生承受壓力兩方面。對臨終關懷更熟悉者掌握更多臨終關懷知識和技能如止痛劑的應用及不良反應，能靈活應對臨終關懷各種突發(fā)狀況，有效減輕工作壓力。另外，本研究還發(fā)現熟悉姑息治療者臨終關懷態(tài)度及死亡態(tài)度更為積極，與多數研究一致〔9,12〕。

本研究醫(yī)護人員臨終關懷知曉率低于美國社區(qū)居民(86%)〔13〕及社區(qū)老人(93%)〔2〕，但高于我國武漢市民對臨終關懷知曉率(63.1%)〔14〕，這主要與我國文化背景有關。本研究熟悉姑息治療者高于美國社區(qū)老人(30%)〔2〕，但低于北愛爾蘭居民(83%)〔15〕?？梢?，醫(yī)護人員對姑息治療認知度不高。醫(yī)護人員的認知及態(tài)度決定其對患者的疾病治療決策，影響病人終末期生活質量。因此，有必要加強醫(yī)護人員的繼續(xù)教育，開展姑息治療課程，增加醫(yī)護人員對姑息治療的了解，促進其對姑息治療態(tài)度轉變。

醫(yī)護人員對臨終常見癥狀總體認知情況不佳，與醫(yī)護人員臨終關懷相關知識缺乏有關〔9,16〕。研究表明，醫(yī)護人員臨終關懷知識多數(83%)來源于學校的教育，缺乏系統(tǒng)的臨終關懷培訓〔16〕。然而國內本科醫(yī)學院校中有臨終關懷教育的僅占25%〔16〕。學校臨終關懷教育的不系統(tǒng)及繼續(xù)教育的缺失導致醫(yī)護人員對臨終關懷知識掌握不足，對臨終常見癥狀認知不佳〔16〕。但腫瘤?？漆t(yī)院護士臨終關懷知識掌握程度優(yōu)于普通三甲醫(yī)院，主要是由于腫瘤醫(yī)院的特殊性，臨終者較多，護士大都接受過系統(tǒng)的培訓，側面論證了系統(tǒng)培訓的重要性〔17〕。

本研究中醫(yī)護人員對臨終關懷的態(tài)度較為消極。多數醫(yī)護人員贊成患者在醫(yī)院死亡，這與臨終者意愿相反〔18〕。研究表明，大陸74%的患者選擇在家中死亡〔19〕。在中國臺灣66.5%的患者選擇在家中死亡，87.2%的家庭醫(yī)生支持患者在家中死亡〔18〕。國外研究表明，在未接受臨終關懷的患者中，80%希望在家中死亡；在至少接受過一次臨終關懷的患者中，79%希望在臨終關懷機構死亡〔20〕。由于我國居家醫(yī)療及護理并不完善，多數醫(yī)護人員認為在醫(yī)院死亡能夠享有更多的醫(yī)療資源，改善患者的死亡質量，對患者更有利。本研究結果提示應重視居家臨終關懷與姑息治療的發(fā)展，使患者在家中也能享受到充足的醫(yī)療與護理資源。

本研究發(fā)現醫(yī)護人員對嗎啡使用態(tài)度總體較為消極。醫(yī)護人員中，43.1%認為使用嗎啡會成癮，43.1%認為嗎啡只能在別無他法的時候使用，高于Manu等〔2〕的研究結果。WHO推薦將嗎啡作為緩解重度疼痛的首選藥物〔21〕。嗎啡止痛效果好，價格便宜，易于獲取〔22〕。患者在使用嗎啡一段時間后，需更大的劑量才能止痛，這并不意味成癮，而是說明患者病情出現惡化或對嗎啡出現耐藥性〔22〕。合理規(guī)律使用嗎啡止痛不會出現成癮性。使用嗎啡會產生一些副作用，如便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制(很少出現)等〔21〕。但通過對癥治療一般能夠緩解，不會威脅患者生命。因此，醫(yī)護人員應全面評估嗎啡療效及是否出現藥物副反應，及時干預。

本研究中對死亡及承受痛苦的態(tài)度較為消極，與國外研究不一致〔23〕。國外研究表明臨終者有參與疾病決策的能力，不僅能使終末期患者體驗積極的自我肯定，滿足其維護自己尊嚴的需求，還能提高臨床會診的質量〔23〕。但臨終者參與疾病決策前，需評估其疾病決策的能力〔23〕。臨終關懷提倡通過身體、心理、社會上及靈性的完整護理，達到尊重生命，提高患者生命質量，使患者平靜走完人生最后一程，并減少家屬傷痛的目的。僅有少數的醫(yī)護人員反對談論死亡會使人們喪失希望的觀點，小于Manu等〔2〕的研究(53%)。研究表明，在晚期癌癥患者中，92.9%希望醫(yī)生及家屬如實告知自己病情〔24〕。而在患者家屬中，僅有18%希望醫(yī)生如實告知患者病情〔24〕。告知患者病情，與患者談論死亡，能幫助患者分擔心理壓力，改善心理健康。對于患者來說，隨時了解自己的病情有助于提高治療依從性，有利于心理安定，有助于對今后生活的合理安排〔24〕。

本研究醫(yī)護人員對醫(yī)生照護的態(tài)度較為消極。臨終患者疼痛癥狀雖然嚴重，但通過WHO三階梯止痛法，90%的疼痛都能緩解〔21〕。本研究醫(yī)護人員認為照護臨終者會給醫(yī)生造成壓力，可能來源于：①醫(yī)護人員對死亡的畏懼；②醫(yī)護人員不知如何與臨終者及其家屬溝通；③缺乏專業(yè)的臨終關懷知識〔12〕。本研究結果提示，應加強醫(yī)護人員臨終關懷教育，提高臨終關懷照護知識和技能水平〔12〕。

綜上，三級綜合性醫(yī)護人員對臨終關懷知曉率較低，總體態(tài)度較為消極，而醫(yī)護人員的性別、年齡、學歷及對姑息治療和臨終關懷認知情況是臨終關懷態(tài)度的影響因素。改善醫(yī)護人員對臨終關懷的認知及態(tài)度應從宏觀政策制定和微觀醫(yī)護人員教育兩方面著手，幫助醫(yī)護人員認識死亡的本質，使其理解“生”與“死”的雙重含義，消除和緩解醫(yī)護人員對死亡的恐懼，從而改善三級綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員對臨終關懷的認知及態(tài)度，增加臨終關懷的啟動和實施，促進我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。

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