葉春萍 何 凡 沈翠華 吳豐寅 吳佳佳

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)好發(fā)于老年人群，典型病理特征為關(guān)節(jié)軟骨退變，嚴(yán)重時甚至造成關(guān)節(jié)畸形〔1〕。目前臨床關(guān)于OA發(fā)病機(jī)制中較常見的為炎癥反應(yīng)〔2〕，主要包括白細(xì)胞介素(IL)-1β、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。近年來有研究表明抗氧化指標(biāo)〔一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)〕、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)因子與炎癥因子存在一定關(guān)系〔3〕?？构窃錾z囊具有活血止痛功效，適用于OA等病癥，但關(guān)于其對OA作用是否與抗炎有關(guān)尚不明確。鹿瓜多肽主要由梅花鹿四肢骨、甜瓜籽提煉而成，能有效抑制炎癥介質(zhì)釋放。本研究探討抗骨增生膠囊聯(lián)合鹿瓜多肽治療OA的療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1臨床資料 抽取2014年2月至2016年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的OA患者94例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各47例。觀察組男27例，女20例；年齡42～75〔平均(59.3±5.2)〕歲；病程1～12〔平均(4.5±1.6)〕個月；體重45～78〔平均(58.6±4.3)〕kg；合并糖尿病12例，高血壓15例。對照組男30例，女17例；年齡45～78〔平均(59.6±5.0)〕歲；病程2～14〔平均(4.7±1.5)〕個月；體重44～76〔平均(58.4±4.0)〕kg；合并糖尿病14例，高血壓13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)腫痛、上下樓梯等疼痛加劇，X線片、CT檢查證實為OA；②入組前4 w無激素、鎮(zhèn)痛劑相關(guān)藥物使用史；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、肺、心嚴(yán)重病變；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)腫瘤；③免疫系統(tǒng)疾病、精神異常、認(rèn)知障礙者；④相關(guān)藥物過敏者；⑤因用藥依從性差等中途退出者。兩組年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組采取鹿瓜多肽治療，鹿瓜多肽注射液(哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H23020001)8 ml+5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以抗骨增生膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10880006)治療，1.75 g/次口服，3次/d。1個療程15 d，兩組均干預(yù)1個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效；②觀察記錄用藥期間患者惡心、皮疹等不良反應(yīng)情況；③治療前、治療15 d后清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml，常規(guī)抗凝干預(yù)后提取血清，保存在-20℃冰箱中待測，通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IL-1β、bFGF、CRP血清炎癥因子，通過放射免疫法測定TGF-β1、胰島素樣生長因子(IGF)-1；④治療前、治療15 d后分別抽取兩組關(guān)節(jié)滑液3 ml，無菌操作，3 000 r/min離心15 min，上清液提取后保存在-70℃冰箱中待測，通過酶標(biāo)儀檢測兩組關(guān)節(jié)液MMP組織抑制物(TIMP)-1，分別通過硝酸還原酶法、黃嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸法測定關(guān)節(jié)液NO、SOD、丙二醛(MDA)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：膝骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀及體征消失，恢復(fù)正常工作；顯效：膝骨關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，行走或活動時偶爾輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙改善50%以下；好轉(zhuǎn)：膝骨關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)活動障礙改善10%以下；無效：膝骨關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍變化不大或加重。總有效率=臨床痊愈率+顯效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組治療總有效率(91.49%，臨床痊愈30例，顯效13例，好轉(zhuǎn)4例)顯著高于對照組(78.72%，臨床痊愈24例，顯效13例，好轉(zhuǎn)10例，P<0.05)。

2.2治療前后兩組血清炎癥因子、TGF-β1及IGF-1水平變化 治療前，兩組血清IL-1β、bFGF、CRP、TGF-β1及IGF-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清相關(guān)炎癥因子、TGF-β1及IGF-1水平和關(guān)節(jié)液TIMP-1及抗氧化指標(biāo)比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

2.3治療前后兩組關(guān)節(jié)液TIMP-1及抗氧化指標(biāo)變化 治療前，兩組關(guān)節(jié)液TIMP-1、NO、SOD、MDA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TIMP-1、SOD水平明顯上升，NO、MDA水平下降，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.4不良反應(yīng)情況 用藥期間觀察組出現(xiàn)惡心、輕度皮疹癥狀各1例；對照組無不良反應(yīng)發(fā)生。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

OA基礎(chǔ)病變特征為軟骨損傷，其發(fā)病與力學(xué)、生物學(xué)因素密切相關(guān)〔4〕，軟骨細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨相互影響(分解、合成代謝失衡)最終造成OA〔5〕，而三者失衡是炎癥因子、相關(guān)基質(zhì)通過結(jié)合特殊受體將信號傳送至細(xì)胞核，激活炎癥因子及MMP轉(zhuǎn)錄的結(jié)果。

IL-1β在OA發(fā)病過程中有重要作用：可以和軟骨細(xì)胞膜上IL-1R1結(jié)合成受體復(fù)合物，再通過結(jié)合IL-1R輔助蛋白讓細(xì)胞域之間產(chǎn)生異二聚化，經(jīng)由C環(huán)磷酸腺苷(cAMP)等信息傳遞系統(tǒng)將IL-1信號激活，促使IL-1水平上升，促炎癥發(fā)生〔6〕；同時IL-1β與腫瘤壞死因子(TNF)受體因子-6存在一定關(guān)聯(lián)，可連接IL-1R1與κB誘導(dǎo)激酶，最終導(dǎo)致細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子-κB被激活〔7〕。bFGF能顯著促3T3細(xì)胞增殖及有絲分裂，參與組織修復(fù)、血管再生過程。bFGF不僅可以促軟骨、骨組織形成，而且能有效促毛細(xì)血管生成〔8〕。CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，組織損傷等炎癥刺激病癥發(fā)生時其濃度明顯上升，是炎癥判斷敏感指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明鹿瓜多肽注射液能有效改善OA患者炎癥癥狀，與鹿瓜多肽注射液藥理作用密切相關(guān)：主要含有甜瓜籽多肽、游離氨基酸等成分，其中甜瓜籽多肽不僅能促使骨關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管通透性降低，減少炎癥滲出，抑制炎癥介質(zhì)釋放及炎癥細(xì)胞浸潤，而且還可以有效降低血液黏度，促局部血液循環(huán)，同時抑制前列腺素釋放，發(fā)揮止痛作用〔9〕。但受OA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜影響，單一靶向治療效果較不理想，常需聯(lián)合其他作用機(jī)制藥物治療，本研究表明中西醫(yī)結(jié)合相比單純西醫(yī)治療在抑制OA患者全身炎癥癥狀上更有優(yōu)勢，與牛玉祥〔10〕研究觀點(diǎn)一致。

TGF-β1為促修復(fù)細(xì)胞因子，OA患者中TGF-β1較高表達(dá)，經(jīng)由結(jié)合細(xì)胞表面受體對細(xì)胞代謝調(diào)節(jié)，可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨病變，最終導(dǎo)致OA發(fā)生。通常OA患者早期TGF-β1處于較高水平狀態(tài)，且早期TGF-β1水平越高，OA進(jìn)展越快，這與TGF-β1破壞關(guān)節(jié)有關(guān)〔11〕。IGF-1為細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，經(jīng)由結(jié)合細(xì)胞表面受體對多種酶激活，可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增生，抑制軟骨細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果表明鹿瓜多肽注射液聯(lián)合抗骨增生膠囊方案能有效減輕TGF-β1破壞骨關(guān)節(jié)，抑制IGF-1高表達(dá)以避免關(guān)節(jié)骨贅形成，延緩OA進(jìn)展。MMP能降解相關(guān)細(xì)胞外基質(zhì)成分，其中TIMP-1為MMP-3特異性生理抑制物，對軟骨基質(zhì)裂解能避開。OA患者M(jìn)MP-3處于高水平，易導(dǎo)致軟骨基質(zhì)溶解，而TIMP-1水平上升對MMP-3有一定的抑制作用〔12〕。本研究結(jié)果顯示鹿瓜多肽注射液聯(lián)合抗骨增生膠囊能明顯提高TIMP-1水平，抑制軟骨基質(zhì)裂解。另外，OA患者關(guān)節(jié)軟骨易磨損，致使膠原蛋白網(wǎng)絡(luò)斷裂，造成OA組織能量代謝異常，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，破壞關(guān)節(jié)軟骨，加重OA病情，反之又導(dǎo)致SOD活力降低，NO、MDA活力增強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示鹿瓜多肽注射液聯(lián)合抗骨增生膠囊治療抗氧化作用顯著。

OA發(fā)生與炎癥因子、基質(zhì)成分、生長因子等有關(guān)，且各作用機(jī)制之間存在一定關(guān)系。OA發(fā)病后機(jī)體血清IL-1β、bFGF水平上升，除了增強(qiáng)纖溶酶活性以破壞軟骨、基質(zhì)外，還會刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生MMP，致使MMP-3水平升高，TIMP-1水平下降，促軟骨基質(zhì)分解；同時IL-1β可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生NO。相關(guān)報道〔13〕稱OA發(fā)病與IL-β、TIMP-1異常表達(dá)有關(guān)，IL-1β水平過高致使TIPM-1、MMP-3失衡，破壞軟骨關(guān)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致OA發(fā)生?？构窃錾z囊中含有熟地黃、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、淫羊藿、牛膝、雞血藤、女貞子(鹽制)等成分，具有活血化瘀、強(qiáng)筋骨、止痛功效，適用于關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等OA病癥。本研究結(jié)果顯示，鹿瓜多肽聯(lián)合抗骨增生膠囊治療能明顯抑制血清IL-1β、bFGF、CRP、TGF-β1、IGF-1及關(guān)節(jié)液NO、MDA水平，顯著提高關(guān)節(jié)液TIPM-1及SOD水平，這可能是抗骨增生膠囊治療OA的作用機(jī)制。

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