孫建英 郭 霞 王紅陽

(唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001)

肺部感染是老年人常見的臨床疾病之一，由于年老體衰、原有基礎疾病及初始癥狀不典型，使得重癥肺炎的發(fā)病率及初始救治失敗率顯著增高，其死亡率在50%以上〔1〕。心臟功能障礙是老年重癥感染性疾病患者最為常見、急性且可逆的臟器功能障礙，有報道超過2/3的患者存在心功能障礙，且伴死亡率高達70%以上〔2〕。老年重癥肺炎在中醫(yī)學中屬“痰飲”“喘證”范疇，多由年老體衰、外受風溫病邪、內(nèi)傷臟腑所致，其治療主張清熱化痰解毒、調(diào)補陰陽并用。參附注射液具有回陽救逆、扶陽固脫之功效，藥理學具有擴張冠狀動脈、減輕心肌缺血再灌注損傷及改善心功能等作用〔3，4〕。氫化可的松是腎上腺皮質(zhì)激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，臨床報道小劑量氫化可的松可改善重癥感染患者的預后〔5〕。本研究分析參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療重癥肺炎患者的效果。

1 對象與方法

1.1對象 2012年6月至2015年6月在唐山市人民醫(yī)院綜合呼吸重癥監(jiān)護室收治的126例老年重癥肺炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組1和觀察組2各42例。納入標準：重癥肺炎診斷主要按照2007年美國感染學會及美國胸科學會修訂指南標準〔6〕，(1)主要標準：①呼吸衰竭需機械通氣；②感染性休克需應用血管加壓素；(2)次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)<250；③雙側或多葉受累；④意識模糊；⑤高尿素血癥；⑥感染致外周白細胞減少(<4×109/L)；⑦低體溫(肛溫<36℃)；⑧低血壓需積極體液復蘇者。凡符合1條主要標準或3條次要標準可診斷。排除標準：白細胞數(shù)<1×109/L 或中性粒細胞數(shù)<0.5×109/L；器官移植術后；使用潑尼松≥1個月；嚴重免疫抑制(如血液病、獲得性免疫缺陷綜合征、骨髓移植后)者；住院24 h內(nèi)死亡或自動出院者及病情未愈自動出院或轉院者。3組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 對照組給予西醫(yī)綜合治療：①根據(jù)患者院前抗生素使用情況、我院細菌耐藥資料及藥敏實驗情況選用抗生素給予抗菌治療；②呼吸機進行機械通氣，以8～10 ml/kg計算潮氣量，設定呼吸頻率為12～20次/min，初始呼氣末正壓為0.29～0.49 kPa，氧濃度為40%～100%，通氣模式選用同步間歇指令+壓力支持通氣+呼氣末正壓或壓力支持通氣+呼氣末正壓，根據(jù)病情的變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)；③根據(jù)血氣分析等各種檢查指標給予糾正酸中毒、利尿、擴容等治療；④生命體征基本穩(wěn)定后給予營養(yǎng)支持治療。觀察組1在常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎上應用參附注射液(10 ml/瓶，國藥準字Z20043117)60 ml，靜脈注射后以20 ml/h持續(xù)泵入，共7 d。觀察組2在西醫(yī)綜合治療基礎上應用參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松(國藥準字H20084318，煙臺北方制藥有限公司)治療，參附注射液用法同觀察組1；氫化可的松100 mg靜脈推注每8 h 1次，血流動力學穩(wěn)定后減量使用，連用7 d。

表1 3組基線資料比較

1.3心功能測定 治療前、治療后1、3、7 d采用超聲心動圖檢查，儀器為美國HPsonos5500超聲心動圖儀，分別測定每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟排血指數(shù)(CI)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4心肌標志物檢測 治療前、治療后1、3、7 d抽取靜脈血5 ml，應用Fusion51全自動生化儀檢測肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)，試劑盒購自上海申索佑福醫(yī)學用品有限公司。

1.5肌鈣蛋白(cTn)I檢測 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，嚴格按試劑盒方法操作。靜脈血5 ml，低溫3 000 r/min離心5～10 min，離心半徑15 cm，分離血清，貯存于-70℃冰箱備用。采用雙抗體夾心ELISA檢測cTnI，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行方差分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.13組預后比較 對照組治療7 d內(nèi)好轉16例，遷延及死亡26例；觀察組1好轉24例，遷延及死亡18例；觀察組2好轉32例，遷延及死亡10例，3組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.15，P=0.03)。

2.23組CK、CK-MB、LDH及cTnI濃度比較 治療前及治療后1 d，3組CK、CK-MB、LDH及cTnI濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3、7 d，觀察組1和觀察組2 CK、CK-MB、LDH和cTnI濃度顯著低于對照組，且觀察組2均明顯低于觀察組1(均P<0.05)。見表2。

表2 3組CK、CK-MB、LDH和cTnI濃度及SV、CO、CI、LVEF比較

與同期對照組比較：1)P<0.05；與同期觀察組1比較：2)P<0.05

2.33組心功能比較 治療前，3組SV、CO、CI及LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后7 d，觀察組1 SV及LVEF顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后3、7 d，觀察組2 SV及LVEF顯著優(yōu)于對照組及觀察組1(P<0.05)，見表2。

3 討 論

心臟功能障礙與老年嚴重感染性疾病患者的預后有直接關系〔2〕。本研究結果顯示參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可有效改善老年重癥肺炎患者心功能情況，促進轉歸。研究顯示嚴重感染時心功能受損的機制涉及〔7～10〕：①心肌細胞線粒體功能障礙和細胞凋亡；②心肌細胞鈣離子通道失衡；③微循環(huán)及內(nèi)皮功能障礙；④心肌抑制物質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β的釋放增多等。參附注射液由人參(紅參)、附片(黑附子)等中藥提取制成的中成藥注射劑，其中人參有補元氣、固后天的作用，附子有溫壯元陽、大補先天的作用，二藥相配益氣回陽，以達溫振心陽功效。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿成分，單成分藥理研究顯示人參皂苷可抑制感染進程TNF-α、IL-1β等釋放,并改善感染誘導的凝血障礙，從而發(fā)揮臟器的保護作用；烏頭類生物堿可減輕心肌內(nèi)源性的氧化損傷〔11，12〕。而小劑量氫化可的松對通過調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體、抑制線粒體凋亡等途徑而拮抗膿毒癥對臟器的損傷〔13〕。

除心肌酶譜外，cTnI診斷心肌損傷的特異性和敏感性得到大多學者公認，陳靜等〔14〕研究指出非心臟手術病危患者血清cTnI水平反映心肌損傷程度，與急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ存在一定關系。cTnI是美國和歐洲心臟病協(xié)會推薦的唯一實驗室客觀指標〔15〕。本研究結果提示參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可松可更好防治老年重癥肺炎患者心肌損傷。嚴重肺炎時隨大量炎癥介質(zhì)釋放，微循環(huán)廣泛血栓形成“無再流現(xiàn)象”發(fā)生，導致心肌缺血缺氧，cTnI 水平持續(xù)升高；此外微循環(huán)中增多心肌抑制物質(zhì)可抑制鈣轉運、降低心肌細胞的動作電位時程，影響心肌細胞興奮收縮耦聯(lián)，使cTnI增高〔16〕。參附注射液能抑制機體組織核因子(NF)-κB通路的活化、抑制炎癥因子的過度釋放、興奮心肌細胞β-受體而發(fā)揮正性肌力作用〔17〕；而糖皮質(zhì)激素本身的抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用有利于解除心肌抑制物質(zhì)對心臟的抑制作用〔13〕。有研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量糖皮質(zhì)激素(低劑量氫化可的松240～300 mg/d)可以恢復感染性休克患者血流動力學穩(wěn)定，表現(xiàn)為血壓和全身血管阻力指數(shù)、右心室收縮末期容積和右心室射血分數(shù)增加〔18〕。

綜上，早期選用參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可有效降低老年重癥肺炎患者心肌損傷，促進心功能恢復和患者轉歸。

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