盧 義 代俊婷 王越暉 曲 鵬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116000)

急性心肌梗死(AMI)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔1〕。以往研究證實(shí)，溫度與心血管疾病發(fā)病率或死亡率相關(guān)，且溫度對(duì)心血管病的誘發(fā)或加重具有一定的滯后性〔2～7〕。 Loughnan等〔8〕研究也發(fā)現(xiàn)，AMI的發(fā)病率呈季節(jié)性分布，不規(guī)律的溫度變化可增加心肌梗死的死亡率。但是，此類(lèi)研究地域性較強(qiáng)，結(jié)論也不盡相同〔9〕。盡管與已知的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比，溫度與AMI的相關(guān)性研究存在諸多不確定性，但其能夠連續(xù)影響某個(gè)地區(qū)龐大人群的公共健康，且人群均處于被動(dòng)影響狀態(tài)，屬重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，且目前尚未見(jiàn)針對(duì)大連地區(qū)的相關(guān)研究。因此，本文旨在初步分析溫度對(duì)大連地區(qū)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的影響。大連為中國(guó)東北沿海城市，位于東經(jīng)120°58′至123°31′，北緯38°43′至40°10′，經(jīng)緯度跨度相對(duì)較大，且暖溫帶半濕潤(rùn)季風(fēng)氣候與海洋性氣候并存。為盡可能減少不同地域不同氣候?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果的影響，本研究錄取樣本均為地理位置接近、氣候特點(diǎn)基本一致的大連市內(nèi)四區(qū)、旅順口區(qū)及金州區(qū)患者。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年1月至2017年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為STEMI患者817例，病例資料均來(lái)源于病案室。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)2015年制定的和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基礎(chǔ)會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2013年的AMI診斷和治療指南〔10,11〕：典型胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min，心電圖上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2 mm，肌鈣蛋白和(或)肌酸激酶同工酶超過(guò)正常值上限并呈動(dòng)態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因貧血、低氧、心律失常、高血壓、低血壓、介入治療或外科手術(shù)等原因造成的非Ⅰ型心肌梗死患者；②有先天性心臟病、心肌炎、心肌病、大動(dòng)脈炎及血管發(fā)育異?；颊撸虎郯l(fā)病時(shí)間無(wú)法明確者；④臨床資料不完整。發(fā)病例數(shù)按時(shí)間發(fā)生次數(shù)進(jìn)行計(jì)算，若入院后28 d因不同罪犯血管造成STEMI再次發(fā)生，則計(jì)為1次新的事件。

1.2STEMI患者臨床資料 本研究詳細(xì)記錄入選患者的一般臨床資料：包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡、STEMI發(fā)病時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、血脂紊亂及吸煙情況。高血壓定義為血壓≥140/90 mmHg和(或)服用降壓藥物；糖尿病定義為空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5 mmol/L和(或)應(yīng)用降糖藥物；血脂紊亂定義為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<40 mg/dl和(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>140 mg/dl和(或)三酰甘油(TG)>150 mg/dl和(或)應(yīng)用降脂藥物；當(dāng)前吸煙者定義為每日吸煙≥10支或吸煙超過(guò)10年，戒煙1年以內(nèi)仍定義為當(dāng)前吸煙者。

1.3氣象資料 調(diào)取于美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局(NOAA)，連續(xù)收集研究期間每日的平均溫度、最高溫度、最低溫度及當(dāng)天溫差，因大連下轄多處氣象數(shù)據(jù)站點(diǎn)，以上各數(shù)據(jù)均以大連國(guó)家氣象站為基準(zhǔn)。

1.4定義 無(wú)發(fā)病日定義為當(dāng)天無(wú)STEMI發(fā)病例數(shù)，發(fā)病日定義為當(dāng)天有STEMI發(fā)病例數(shù)。當(dāng)天溫差定義為當(dāng)天最高溫度與最低溫度差值，前1日溫差定義為無(wú)發(fā)病日及發(fā)病日前1日最高溫度與最低溫度差值，前2日溫差定義為無(wú)發(fā)病日及發(fā)病日前2日最高溫度與最低溫度差值，2日溫差定義為無(wú)發(fā)病日及發(fā)病日當(dāng)日及前1日最高溫度與最低溫度差值，3日溫差定義為無(wú)發(fā)病日及發(fā)病日當(dāng)日、前1日及前2日最高溫度與最低溫度差值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R-3.4.2軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1入組患者基本情況 平均年齡(66.13±12.63)歲。其中男586例(71.70%)，平均年齡(63.5±12.47)歲，女231例(28.30%)，平均年齡(72.8±10.44)歲；患糖尿病者345例(42.20%)；患高血壓者545例(66.70%)；血脂異常者149例(18.20%)；當(dāng)前吸煙者367例(44.90%)。STEMI發(fā)病年齡概率密度曲線圖顯示發(fā)病年齡分布呈“雙峰”特點(diǎn)，約40歲后發(fā)病明顯增加，61歲左右可達(dá)第1個(gè)發(fā)病高峰，76歲左右可達(dá)第2個(gè)發(fā)病高峰，雙峰間谷底年齡約67歲，其中≤67歲患者437例，80歲以后發(fā)病呈快速下降趨勢(shì)；從性別看，男性61歲左右達(dá)發(fā)病高峰，女性78歲左右達(dá)發(fā)病高峰，因此男性主要構(gòu)成總STEMI發(fā)病年齡概率密度曲線圖的第1個(gè)發(fā)病高峰，女性主要構(gòu)成第2個(gè)發(fā)病高峰，見(jiàn)圖1。研究期間共計(jì)1 824 d，有STEMI發(fā)病天數(shù)為652 d，無(wú)發(fā)病天數(shù)為1 172 d。

圖1 STEMI發(fā)病年齡概率密度曲線圖

2.2STEMI無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較 STEMI發(fā)病日的平均溫度、最高溫度、最低溫度均值均低于無(wú)發(fā)病日，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病日與無(wú)發(fā)病日的當(dāng)天溫度、前1日溫差、前2日溫差也無(wú)顯著差異(P>0.05)。無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日在2日、3日溫差均值對(duì)比中有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3不同因素患者中STEMI無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)分類(lèi)比較 男性患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日在2日溫差均值對(duì)比有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表2，女性患者各相關(guān)溫度數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。年齡≤67歲患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日在2日、3日溫差均值對(duì)比有顯著差異(P<0.05)，年齡>67歲患者各指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4，表5。糖尿病、高血壓、血脂異常及當(dāng)前吸煙者相關(guān)亞組各指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表6～表9。

表1 STEMI無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表2 男性STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表3 女性STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表4 年齡≤67歲STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表5 年齡>67歲STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表6 糖尿病患者STEMI無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表7 高血壓STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表8 血脂異常STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

表9 當(dāng)前吸煙STEMI患者無(wú)發(fā)病日與發(fā)病日相關(guān)溫度數(shù)據(jù)比較℃)

3 討 論

我國(guó)CAMI研究表明〔12〕AMI患者的平均年齡是(61.8±15.0)歲，74%為男性，平均年齡(61.8±15.0)歲，26%為女性，平均年齡(67.4±14.4)歲?；继悄虿≌哒?9.5%，高血壓者占51.2%，血脂異常者占7.7%，吸煙者占54.4%〔12〕。本研究中，患糖尿病者占42.2%，與CAMI研究19.5%的糖尿病患者占比具有明顯差異，提示糖尿病可能為大連地區(qū)STEMI患者主要高危因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常與心血管疾病密切相關(guān)，糖尿病患者并發(fā)冠心病的概率高達(dá)55%〔13〕，而在新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者中合并冠心病的患者也高達(dá)46%〔14〕。此外，冠心病合并糖尿病患者的死亡率也非常高，可達(dá)到非糖尿病患者的2～4倍。因此，糖尿病是冠心病的等危癥。所謂冠心病的等危癥是指無(wú)冠心病的糖尿病患者與有冠心病病史的非糖尿病患者具有同樣的冠心病危險(xiǎn)性，即10年內(nèi)糖尿病患者與冠心病患者再次發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性相同。因此就大連地區(qū)STEMI患者而言，可能需要更加積極防控糖尿病、平穩(wěn)調(diào)控血糖，以降低STEMI發(fā)病率。

日本鹿兒島縣的一項(xiàng)研究定義AMI每日發(fā)病例數(shù)≥3例為頻發(fā)日，<3例為非頻發(fā)日，AMI頻發(fā)日和非頻發(fā)日的溫差具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別是發(fā)病當(dāng)日(P=0.005)、發(fā)病前1日(P=0.002)、發(fā)病前2日(P=0.000 1)。發(fā)病前1日和發(fā)病前2日的當(dāng)日溫差≥9.4℃時(shí)，ROC曲線下面積預(yù)測(cè)AMI頻發(fā)日發(fā)生的敏感性和特異性分別為89%和87%〔15〕。近來(lái)另一項(xiàng)針對(duì)642例AMI患者的研究定義AMI每日發(fā)病例數(shù)≥2例為頻發(fā)日，<2例為非頻發(fā)日，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頻發(fā)日前2日的最低氣溫是AMI頻發(fā)預(yù)測(cè)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔16〕。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)太原市區(qū)內(nèi)4所醫(yī)院心內(nèi)科1999～2003年收治的1 668例AMI患者的分析表明，氣溫對(duì)AMI的發(fā)病有影響，但非線性相關(guān)，并且氣溫有滯后性影響〔17〕。我國(guó)另一項(xiàng)針對(duì)不同地域環(huán)境因素與STEMI患者介入手術(shù)量的相關(guān)性研究也表明，STEMI患者介入治療手術(shù)量與氣溫及溫差密切相關(guān)，且存在地域差異〔18〕。本研究結(jié)果提示大連地區(qū)STEMI發(fā)病前2～3日劇烈的溫度變化可能與STEMI的發(fā)生存在一定相關(guān)性，由此可見(jiàn)，溫度及溫度變化對(duì)AMI的發(fā)生存在影響，且存在一定滯后效應(yīng)。目前溫度對(duì)STEMI發(fā)病影響的作用機(jī)制尚不明確，但其最終都是通過(guò)各種途徑引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化，內(nèi)環(huán)境在變化過(guò)程中就可能影響斑塊的穩(wěn)定性并導(dǎo)致血栓形成而誘發(fā)STEMI發(fā)病?？赡艿臋C(jī)制如下：①低溫通過(guò)刺激皮膚冷覺(jué)感受器使交感神經(jīng)興奮、體內(nèi)兒茶酚胺含量升高，兒茶酚胺使全身血管收縮、心率加快、血壓升高，致使心肌缺血及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。同時(shí)由于血流流變學(xué)改變及炎癥因子釋放，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加〔19～21〕。②低溫刺激使尿量增多，血容量降低，血漿膽固醇和血漿纖維蛋白原增加，進(jìn)而增加血液黏稠度，進(jìn)而導(dǎo)致血漿中某些凝血因子、血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集度的增加，這些都使血栓形成的可能性增大〔22〕。③寒冷氣體進(jìn)入肺內(nèi)刺激肺交感神經(jīng)使其興奮，可能會(huì)導(dǎo)致冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成〔22〕。綜上，STEMI高危人群應(yīng)在冷空氣來(lái)襲，溫度劇烈變化時(shí)盡量減少外出接觸冷空氣，適當(dāng)增添衣物保暖，避免冷空氣直接刺激呼吸道，進(jìn)而降低STEMI發(fā)病率。

近來(lái)一項(xiàng)探討烏魯木齊地區(qū)氣象因素與AMI發(fā)病關(guān)系的研究表明，男性可能較女性更易受溫度及溫度變化的影響而增加AMI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔23〕，原因可能是男性比女性具有更多的AMI傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素〔24〕，而現(xiàn)有研究已證實(shí)，氣象及空氣污染等環(huán)境因素，可增強(qiáng)糖尿病、高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在心血管疾病發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮的作用，進(jìn)而增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)〔25〕。本研究結(jié)果也提示大連地區(qū)男性STEMI患者可能較女性對(duì)溫度的變化更加敏感。然而，日本熊本市的另一項(xiàng)研究卻表明，女性可能較男性對(duì)溫度變化更加敏感〔16〕。其原因在于：①女性肌肉組織含量較男性低，而肌肉是主要產(chǎn)熱器官；②女性需要額外分流血液供給卵巢和子宮；③女性傾向于穿更少的衣服。以上原因使女性較男性更難于維持她們的體溫，因而對(duì)溫度及溫度的變化更加敏感。

一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氣溫變化對(duì)年齡>55歲、≤64歲的AMI患者影響最為顯著〔26〕。韓國(guó)的一項(xiàng)研究也表明，年齡小于65歲的AMI患者與溫度相關(guān)性更高〔27〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)大連地區(qū)年齡≤67歲STEMI患者可能對(duì)溫度的變化更為敏感。其原因可能為：①中高齡STEMI患者暴露在室外溫度的可能性更大；②高齡STEMI患者相對(duì)更加注重穿衣保暖；③高齡STEMI患者針對(duì)心臟疾病的治療更加及時(shí)充分。本研究從STEMI發(fā)病年齡概率密度曲線圖可知，大連地區(qū)年齡≤67歲STEMI患者可能對(duì)溫度的變化更為敏感的結(jié)論與“大連地區(qū)男性STEMI患者可能較女性對(duì)溫度的變化更加敏感”的結(jié)論在一定程度上是契合的。因此，究竟≤67歲的男性STEMI患者是否對(duì)溫度的變化最為敏感也值得進(jìn)一步深入探討。

本研究中，針對(duì)糖尿病、高血壓、血脂異常及吸煙相關(guān)亞組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異，另2項(xiàng)研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論〔16，23〕。目前，雖然針對(duì)溫度和心血管病的研究越來(lái)越多，但針對(duì)糖尿病、高血壓、血脂異常及吸煙等亞組的相關(guān)分析仍比較少見(jiàn)，需要進(jìn)一步研究進(jìn)行闡述。

本研究仍存在一定局限性：①本研究為單中心回顧性研究，不能完整收集大連地區(qū)STEMI患者發(fā)病數(shù)據(jù)，可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定影響；②需進(jìn)一步結(jié)合大連地區(qū)其他氣象因素如濕度、氣壓、風(fēng)速、降雨、日照等，并結(jié)合空氣質(zhì)量，綜合探討氣象因素及空氣質(zhì)量情況對(duì)STEMI發(fā)病的影響；③本研究所應(yīng)用溫度數(shù)據(jù)均為室外溫度，但不同患者發(fā)病前因室內(nèi)外活動(dòng)時(shí)間的不同，對(duì)室外溫度的暴露會(huì)存在個(gè)體化差異，進(jìn)而對(duì)研究造成一定的影響。

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