鐘琴

【摘要】目的：探討子宮肌瘤對于妊娠的影響、妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式的選擇及對子宮肌瘤的處理。方法：采用回顧性分析方法，隨機選取成都市第三人民醫(yī)院2014年1月到2016年12月產(chǎn)科中單胎初產(chǎn)的妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦，根據(jù)肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取各50例，觀察1組：子宮肌瘤≥6cm，觀察2組：子宮肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產(chǎn)孕產(chǎn)婦50例作為對照組。觀察比較三組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率、胎位異常率、陰道分娩率、新生兒窒息發(fā)生率等，另將所有手術(shù)的病例重新分組，將單純剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剝除術(shù)的病例在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間等進行對比。結(jié)果：第1觀察組的剖宮產(chǎn)率、胎位異常率高于第2觀察組及對照組，P<005，具有統(tǒng)計學(xué)意義；但是第2觀察組與對照組比較，剖宮產(chǎn)率有沒明顯提高。剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剝除術(shù)的觀察組對比單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的對照組，結(jié)果觀察組手術(shù)時間顯著性長于對照組患者（P=002、000 ，P均<005）；但兩組患者在其產(chǎn)后出血量、術(shù)中出血量、惡露持續(xù)時間、住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。結(jié)論：妊娠合并子宮肌瘤的患者，應(yīng)盡早明確診斷，尤其對于肌瘤>6cm的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，確定合理的分娩方式。妊娠合并子宮肌瘤的患者剖宮產(chǎn)術(shù)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，其安全性可靠，降低患者二次手術(shù)風(fēng)險，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 妊娠合并子宮肌瘤；分娩方式；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)

【中圖分類號】R73

【文獻標(biāo)志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-257-01

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。具尸檢統(tǒng)計，30歲以上的婦女約20%有子宮肌瘤，但臨床報道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實發(fā)病率。妊娠合并肌瘤占肌瘤患者的01～03%，占妊娠的03～05%[1]。隨著二胎政策的開放、生育年齡的提高以及孕期超聲影像檢查技術(shù)的提高，臨床報道妊娠合并肌瘤的發(fā)病率有上升趨勢[2]。由于妊娠期合并子宮肌瘤的特殊性，子宮肌瘤會增加流產(chǎn)、難產(chǎn)的幾率，對患者及胎兒的生命安全及生活質(zhì)量均會造成影響，所以對于合并子宮肌瘤的患者的治療研究具有重要的臨床和社會意義。隨著醫(yī)剖宮產(chǎn)技術(shù)趨于成熟，對于妊娠合并子宮肌瘤的患者，臨床上治療的主要手段還是剖宮產(chǎn)術(shù)，但對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行子宮肌瘤剝除術(shù)，仍有很大爭議。現(xiàn)將我院2014年1月到2016年12月產(chǎn)科中單胎妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦，根據(jù)肌瘤大小分為兩組，與正常孕婦組，對比研究三組中出現(xiàn)胎位異常、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率等的差別；另對比純行剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤，研究兩種手術(shù)方式的臨床實用性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11臨床資料

111一般資料采用回顧性分析方法，隨機選取成都市第三人民醫(yī)院2014年1月到2016年12月產(chǎn)科中單胎初產(chǎn)的妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦，根據(jù)肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取50例，觀察1組：肌瘤≥6cm，觀察2組：肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產(chǎn)婦50例作為對照組。所有選取的病例均無其它妊娠并發(fā)癥、均為初產(chǎn)，年齡、孕次無差異。

12方法

121采用回顧性分析方法隨機選取產(chǎn)科中單胎初產(chǎn)妊娠合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦，根據(jù)肌瘤大小分為兩組，每組隨機抽取各50例，觀察1組：子宮肌瘤≥6cm，觀察2組：子宮肌瘤<6cm；另隨機選取同時期正常單胎初產(chǎn)孕產(chǎn)婦50例作為對照組。觀察比較三組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率、胎位異常率、陰道分娩率、新生兒窒息發(fā)生率等。

122另將所有手術(shù)的病例重新分組，對比研究單純剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剝除術(shù)的病例在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血量、術(shù)后住院時間、惡露干凈時間等數(shù)據(jù)。

13統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，統(tǒng)計軟件spss17

2結(jié)果

21不同大小的肌瘤對于妊娠影響的比較

211妊娠期并發(fā)癥情況妊娠晚期出現(xiàn)胎位異常共21例，1觀察組11例， 占220%，2觀察組為8，占160%，對照組為2，占40%），早產(chǎn)共15例，1觀察組為6， 占120%，2 觀察組為4，占80%，對照組為5，占100%。胎兒窘迫共18例，1觀察組為8， 占160%，2 觀察組為5，占100%，對照組為5，占100%。與無肌瘤組相比，觀察組產(chǎn)前胎位異常發(fā)生率升高，且肌瘤直徑越大，發(fā)生率越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表一）；但在早產(chǎn)和胎兒窘迫發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

212分娩方式1觀察組剖宮產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)率68%；2 觀察組剖宮產(chǎn)21例，剖宮產(chǎn)率42%；對照組剖宮產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)率32%。分別與對照組相比，肌瘤直徑<6cm的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而肌瘤直徑≥6cm的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生率顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=12960，p=0000）（表一）。

22不同手術(shù)方式的比較本研究中，共計單純剖宮產(chǎn)術(shù)71例（肌瘤>6cm的34例，<6cm21例，無肌瘤16例），與無肌瘤產(chǎn)婦單純行剖宮產(chǎn)術(shù)相比，妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦行單純剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時間明顯延長，且肌瘤直徑越大，手術(shù)時間越長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而三組分別在術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后住院天數(shù)及產(chǎn)后惡露排出時間的對比中，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（表二）。剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)共計37例（肌瘤>6cm 9例，肌瘤<6cm 28例），兩組對比，術(shù)后惡露排出時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，然而兩組分別在手術(shù)時間、術(shù)中、術(shù)后出血量、住院天數(shù)的對比中，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（見表三）；將單純剖宮產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)組對比，兩組分別在手術(shù)時間上有統(tǒng)計學(xué)差異（P<005）；但在術(shù)中、術(shù)后出血量、住院天數(shù)、惡露干凈時間的對比中，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3討論

31子宮肌瘤是婦科一種常見的疾病，屬于良性腫瘤。妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率較高，隨著晚婚晚育的提倡及近年來二胎政策的開放，婦女妊娠年齡越來越高，據(jù)臨床統(tǒng)計，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率正在不斷攀升。隨著醫(yī)療技術(shù)及彩超等檢查技術(shù)的發(fā)展，妊娠合并子宮肌瘤的檢出率也在增加。在本例研究中，100例妊娠合并子宮肌瘤的病例中，術(shù)前診斷率為88%，其中觀察1組為94%，明顯高于觀察2組的82%?？紤]術(shù)前未明確診斷的原因：（1）孕前子宮肌瘤太小，無明顯癥狀，術(shù)前未診斷出的子宮肌瘤12例，<6cm的9例，共占75%，（2）由于增大的子宮及胎兒及其附屬物的遮擋，影響了子宮肌瘤的檢測率。術(shù)前未檢測出子宮肌瘤的病例中，有3例≥6cm，其中只有1例肌瘤位于子宮前壁，其余均位于子宮后壁或?qū)m角處。另孕期彩超的重點放在了胎兒及其附屬物的檢查上，肌瘤更容易發(fā)生漏診。所以孕前以及孕期的彩超檢查，對于子宮肌瘤的檢測應(yīng)該加強。

32妊娠合并子宮肌瘤的并發(fā)癥子宮肌瘤與激素有著密切的關(guān)系。由于妊娠期激素產(chǎn)生變化，刺激子宮肌瘤增大、變性的風(fēng)險，從而增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生。本資料顯示肌瘤≥6cm的組晚期胎位異常率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率明顯高于肌瘤<6cm組，P值分別為0046、0243、0031，均P<005，具有統(tǒng)計學(xué)意義。也有報道妊娠并發(fā)癥與肌瘤大小無相關(guān)性[3、4]，但是根據(jù)我們資料的分析結(jié)果，子宮肌瘤較大的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險越高，所以對于肌瘤較大的妊娠患者，更應(yīng)該重視其并發(fā)癥的發(fā)生，盡早診斷、充分準(zhǔn)備，降低并發(fā)癥給母嬰帶來的危害。

33妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)方式臨床上對于妊娠合并子宮肌瘤的治療方法，普遍認(rèn)為較大的肌瘤可能對陰道分娩中先露下降產(chǎn)生阻礙，所以放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[5]。但是對于剖宮產(chǎn)同時是否行子宮肌瘤目前爭議仍較大。有些學(xué)者認(rèn)為，妊娠時期的子宮血運豐富，剖宮產(chǎn)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面增大，更容易發(fā)生大出血，且妊娠期子宮肌瘤因充血而變軟，發(fā)生系膜不清，同時因剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，子宮發(fā)生收縮變形，使得子宮肌瘤周圍的界限更加模糊而增加手術(shù)難度、感染和大出血的風(fēng)險[5]。而另一些學(xué)者則認(rèn)為，剖宮產(chǎn)同時如不同時行肌瘤剔除術(shù)，子宮肌瘤會對子宮的收縮造成一定的影響，增加產(chǎn)后陰道出血及產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險[6]。如果在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)則可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。同時他們認(rèn)為剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，子宮肌對縮宮素敏感性增加，收縮狀況良好，能使子宮肌瘤的界限更清晰，且胎兒娩出后子宮收縮使肌瘤周圍的組織更松弛，更利于肌瘤的分離與剔除；另外患者剖宮產(chǎn)術(shù)后往往需要行二次子宮肌瘤剔除術(shù)，既增加了患者再次手術(shù)的痛苦，又增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此主張剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剝除術(shù)[7、8]。在本次研究中，采用剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的觀察組在手術(shù)時間上較單純行剖宮產(chǎn)的對照組明顯延長，但并不增加在產(chǎn)后出血、惡露增多及持續(xù)時間增長等并發(fā)癥，并且可減少患者為二次手術(shù)的幾率，減少二次手術(shù)帶給患者身體的痛苦及經(jīng)濟的損失。所以剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剝除術(shù)，在臨床上是值得推廣的。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤的患者，在孕前、孕期檢查中，應(yīng)該加強彩超檢查，在孕晚期做好子宮肌瘤的大小、位置的評估，選擇個體化、合適的終止妊娠的方式，對于子宮肌瘤>6cm的患者，更應(yīng)該做好評估及分娩方式的選擇，降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剝除術(shù)具有手術(shù)安全性，也可降低患者二次手術(shù)的幾率、手術(shù)發(fā)癥風(fēng)險及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得臨床上推廣。

參考文獻

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：272-274

[2]陳慶云，張小燕.子宮肌瘤發(fā)病機制研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（12）：950-952

[3]DavisJL， RayMazumderS， HobelCJ， etal.Uterineleiomyomasin pregnancy：aprospectivestudy[ J] .ObstetGynecol， 1990， 75（1）：41 -44

[4]RobertWE， FulpKS， MorrisonJC， etal.Theimpactofleiomyoma onpegnancy[ J] .ObstetGynaecol， 1999， 39（1）：43 -47

[5]彭紅娟，李平，駱寶紅.子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（1）：88-89

[6]鐘婉秀.剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（7）：72-73

[7]王雁，王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：521-523

[8]張玲，李輝，楊中華.妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)時對肌瘤的合理處理方案研究[ J] .中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（3）：45-56