林廣和

【摘要】抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）家族中的一種由5個(gè)外顯子組成的二聚體糖蛋白，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的女性生殖功能評(píng)估的重要指標(biāo)，在卵巢儲(chǔ)備功能、絕經(jīng)期預(yù)測(cè)、女性生育能力、輔助生殖技術(shù)等方面有重要價(jià)值。本研究對(duì)AMH在女性生殖領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 抗苗勒氏管激素；女性生殖；卵巢儲(chǔ)備；女性生育能力

【中圖分類號(hào)】R97

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-295-01

抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）家族中的一種由5個(gè)外顯子組成的二聚體糖蛋白，位于19p133，是一種單跨膜蛋白，主要在苗勒氏管、卵細(xì)胞表面、睪丸支持與間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[1]。AMH能夠調(diào)節(jié)兩性生殖細(xì)胞的發(fā)育，也是目前卵巢儲(chǔ)備與卵巢反應(yīng)性的早期評(píng)估重要指標(biāo)，對(duì)于卵巢功能、卵巢受損狀態(tài)及藥物毒性、絕經(jīng)期預(yù)測(cè)的評(píng)估有重要作用[2]。本研究對(duì)AMH在女性生殖領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1AMH與卵巢儲(chǔ)備功能

11AMH水平與年齡AMH水平有很高的年齡相關(guān)性，對(duì)不同年齡段的女性進(jìn)行檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)AMH水平會(huì)隨著年齡的增加不斷降低[3]。岳朝艷等[4]建立了AMH各年齡段正常參考值區(qū)間：0-10歲為004-1027ng/ml；11-20歲為075-1152ng/ml；21-30歲為09-1162ng/ml；31-40歲為021-1127ng/ml；41-50歲為003-329ng/ml；>50歲為0-028ng/ml；這是目前國(guó)內(nèi)第一個(gè)女性血清AMH正常參考區(qū)間。妊娠36周開(kāi)始，女嬰卵巢初級(jí)卵泡顆粒細(xì)胞中就會(huì)產(chǎn)生AMH，自出生后開(kāi)始緩慢增長(zhǎng)，4-8歲時(shí)呈直線性增長(zhǎng)，8-25歲時(shí)緩慢增長(zhǎng)，處于相對(duì)穩(wěn)定的水平，青春期會(huì)伴隨輕微波動(dòng)，245-25歲左右達(dá)到峰值，并開(kāi)始逐漸下降，30歲后每年下降速度達(dá)109pmol/L，40歲后每年下降速度達(dá)306pmol/L，絕經(jīng)后則無(wú)法檢測(cè)到AMH。有研究結(jié)果顯示，在妊娠期中，20周妊娠開(kāi)始，孕婦體內(nèi)AMH水平會(huì)逐漸降低，因此，不能將妊娠期AMH水平作為卵巢儲(chǔ)備的評(píng)估指標(biāo)[5-6]。根據(jù)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，AMH對(duì)于絕經(jīng)期年齡的預(yù)測(cè)效應(yīng)會(huì)隨著年齡的增加而降低，對(duì)個(gè)別女性自然絕經(jīng)年齡的預(yù)測(cè)出現(xiàn)不準(zhǔn)確問(wèn)題[7]。因此，是否將AMH作為自然絕經(jīng)年齡仍然有待更大范圍、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)說(shuō)明。此外，AMH對(duì)于HIV感染婦女的末次月經(jīng)年齡具有高度預(yù)測(cè)功能，測(cè)量HIV感染婦女中的AMH能夠幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)早期更年期風(fēng)險(xiǎn)，并制訂個(gè)體化治療計(jì)劃，以避免引發(fā)絕經(jīng)相關(guān)合并癥[8]。

12AMH與卵巢儲(chǔ)備功能AMH作為卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)有很高的可靠性，是項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備功能的新評(píng)價(jià)指標(biāo)，可作為卵巢早衰、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢顆粒細(xì)胞瘤等多種卵巢功能的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。目前有實(shí)驗(yàn)表明，可將AMH截?cái)嘀?25 ng/ml作為青少年期多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。有研究顯示二甲雙胍與達(dá)英-35治療PCOS患者，可降低AMH水平，同時(shí)PCOS患者還會(huì)伴有不同程度的糖代謝紊亂與高雄激素問(wèn)題，在處理PCOS的同時(shí)，采取相應(yīng)措施降低糾正糖代謝與高雄激素狀態(tài)，有助于進(jìn)一步降低AMH水平，促進(jìn)或恢復(fù)患者的排卵功能[11]。

13AMH與婦科手術(shù)后卵巢功能卵巢與輸卵管外科手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢功能造成一定影響，AMH水平檢測(cè)可作為多種婦科疾病術(shù)后卵巢功能診斷與預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)，并用以指導(dǎo)個(gè)性化手術(shù)方法與術(shù)后內(nèi)分泌管理計(jì)劃的制訂與實(shí)施。袁華等[12]用AMH水平預(yù)測(cè)輸卵管手術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能，結(jié)果表明腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)與腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)于AMH水平無(wú)明顯影響，表明這兩種手術(shù)方法對(duì)于卵巢功能不會(huì)有明顯損害。腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)會(huì)顯著降低血清AMH水平，導(dǎo)致卵巢功能難為恢復(fù)，對(duì)于女性卵巢功能損害具有不可逆性[13]。腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)也會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，婦科腹腔鏡下因卵巢囊腫的剝除術(shù)90%的被剝下來(lái)的囊腫中都會(huì)帶有鄰近的正常卵巢組織，同時(shí)，卵巢上的異位子宮內(nèi)膜還具有侵襲性生長(zhǎng)特性，會(huì)對(duì)鄰近卵巢組織產(chǎn)生破壞，進(jìn)而降低卵巢儲(chǔ)備功能，檢查顯示術(shù)后AMH水平顯著下降，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于患者卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生了不利影響，且囊腫直徑超過(guò)5cm時(shí)，下降速度更為顯著[14] [15]。

2AMH與女性生育能力

AMH是調(diào)控卵子募集與發(fā)育的一個(gè)關(guān)鍵因子，能夠調(diào)節(jié)竇卵泡顆粒細(xì)胞發(fā)育與生長(zhǎng)，發(fā)揮卵子募集與發(fā)育的調(diào)控功能，實(shí)驗(yàn)表明，竇卵泡顆粒腫瘤細(xì)胞COV434中的AMH可能對(duì)cAMP通路中的CREB磷酸化產(chǎn)生抑制作用，降低干細(xì)胞因子（SCF）啟動(dòng)區(qū)中的CREB數(shù)量，減弱SCF基因轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制SCF的卵子生長(zhǎng)促進(jìn)作用，延續(xù)卵子庫(kù)耗竭速度，從而延長(zhǎng)女性生育力[17]。

21AMH與女性生育能力因內(nèi)分泌紊亂而不孕的患者中，出現(xiàn)AMH水平增高的患者達(dá)879%，檢測(cè)敏感度達(dá)793%[18]，AMH在繼發(fā)性不孕婦女中的表達(dá)水平要顯著低于健康婦女。因此，對(duì)于AMH水平較低的女性尤其是高齡女性，要考慮采取相關(guān)措施維持生育能力。AMH在流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值也是目前研究的一個(gè)重要方向，但其指標(biāo)有效性仍然存在較大爭(zhēng)議。有研究表明，AMH對(duì)于非復(fù)發(fā)性高齡女性自然流產(chǎn)率有預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)于非復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性不具備較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。AMH對(duì)于高齡女性的生殖檢測(cè)有重要意義，可用于卵巢反應(yīng)性、卵母細(xì)胞質(zhì)量、獲卵數(shù)、妊娠結(jié)局等方面的預(yù)測(cè)。對(duì)于高齡婦女，AMH水平越高，表明自然妊娠率越高，可用于評(píng)估高齡婦女生育能力。

22AMH與輔助生殖輔助生殖的卵巢反應(yīng)性是治療成功的關(guān)鍵指標(biāo)，12-30%的患者存在卵巢低反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢刺激周期取消，20%左右的患者則會(huì)出現(xiàn)輕度到中度卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS），提高促排卵前的卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)有助于個(gè)體化促排卵方案的制訂。AMH是目前輔助生殖中卵巢反應(yīng)性的一個(gè)新型預(yù)測(cè)指標(biāo)，與獲卵數(shù)呈相關(guān)，與Gn劑量則呈負(fù)相關(guān)，表明AMH和卵巢反應(yīng)性有密切關(guān)系，可作為卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但目前仍然無(wú)法獲得預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的AMH截?cái)嘀怠?/p>

23AMH與輔助生殖妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)目前仍然沒(méi)有AMH對(duì)妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的相關(guān)報(bào)道，多數(shù)研究?jī)A向于AMH濃度和臨床妊娠率之間無(wú)明顯相關(guān)性，大部分研究均集中于與妊娠結(jié)局相關(guān)的各個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性的研究中。AMH與獲卵數(shù)、卵巢體積、AFC水平、獲胚數(shù)、臨床妊娠率呈正相關(guān)性，AMH水平較高時(shí)，預(yù)測(cè)著AFC水平與卵巢反應(yīng)性較高，臨床妊娠結(jié)局較好。

3結(jié)語(yǔ)

AMH與女性生殖功能有顯著的相關(guān)性，在卵巢儲(chǔ)備功能、輔助生殖、婦科手術(shù)與化療患者卵巢功能與生殖功能評(píng)估中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，但AMH存在一定的實(shí)驗(yàn)室差異、生物變異性及多種影響因素，因此在臨床應(yīng)用時(shí)需要引起足夠的重視。

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