蔣慧　張芳

【摘要】目的： 比較早期腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式對危重癥患者的作用效果。方法：將2016年8月～2017年12月CCU收治的危重癥患者78例隨機(jī)分為早期腸外營養(yǎng)組（n=39）和腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=39）。觀察營養(yǎng)治療前后血清白蛋白和血紅蛋白變化，治療后患者胃腸道功能失調(diào)并發(fā)癥和感染發(fā)生率。結(jié)果：在營養(yǎng)支持7天后，兩組血清白蛋白和血紅蛋白無顯著差異（P>005），早期腸外營養(yǎng)組發(fā)生嘔吐、高血糖、胃腸道出血和腹瀉的發(fā)生率低于腸內(nèi)營養(yǎng)組（P<005）。新發(fā)感染發(fā)生率同腸內(nèi)營養(yǎng)組相似（P>005）。結(jié)論：與腸內(nèi)營養(yǎng)方式相比，早期腸外營養(yǎng)支持能有效減輕胃腸功能失調(diào)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者營養(yǎng)支持治療的安全性與耐受性。

【關(guān)鍵詞】 危重癥患者；腸外營養(yǎng)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）06-150-01

危重癥患者幾乎均不能正常進(jìn)食，而此時(shí)的患者機(jī)體呈高代謝、高分解狀態(tài)，導(dǎo)致肌蛋白分解、負(fù)氮平衡，合理的營養(yǎng)支持，緩解患者營養(yǎng)不良、免疫功能下降，避免多器官功能障礙，降低死亡率，改善預(yù)后（1）。提供營養(yǎng)支持的方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。一般情況下腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者首要考慮的營養(yǎng)支持途徑（2）。如果有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者胃腸功能嚴(yán)重受損，則應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（3）。根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)情況，緩慢過渡致以腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)治療方案。本院于2016年8月～2017年12月CCU收治危重癥患者進(jìn)行早期腸外營養(yǎng)治療，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料和方法

11臨床資料本院2016年8月～2017年12月CCU重癥患者78例，隨機(jī)分為早期腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組，腸內(nèi)營養(yǎng)組采用CCU常規(guī)治療方法。早期腸外營養(yǎng)組39例，其中男22 例，女17 例，年齡32～76 歲，平均年齡（515±255）歲；采用腸內(nèi)營養(yǎng)的39例患者，其中男21例，女18 例，年齡33～75歲，平均年齡（505±255）歲；兩組患者在年齡、性別、BMI、APACHE II評分和NSR評分等各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

12營養(yǎng)支持和護(hù)理方法

121早期腸外營養(yǎng)組本組39例患者均采用早期腸外營養(yǎng)，使用輸液泵經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注全營養(yǎng)混合液，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、谷氨酰胺、脂溶性維生素、水溶性維生素以及微量元素等，氮量與熱量供給同腸內(nèi)營養(yǎng)組，糖脂比按1：1 ，熱氮比由150kcal：19 起始，逐步增加劑量，到第3天達(dá)到35Kcal/（kg·d）的熱量目標(biāo)?？紤]胰島素易吸附聚乙烯制品表面，單獨(dú)配置胰島素，根據(jù)營養(yǎng)液中葡萄糖濃度和速率勻速泵入。營養(yǎng)液的配置遵循嚴(yán)格無菌操作，設(shè)專用配制室和層流操作臺(tái)，配制前紫外線照射半小時(shí)；配置好的營養(yǎng)液24h內(nèi)輸完，未輸完則棄用；輸液時(shí)室內(nèi)溫度控制在25℃，避免溫度過高導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)變質(zhì)；控制輸液速度，避免引起高滲性利尿和營養(yǎng)利用率下降；營養(yǎng)液中不能添加其他藥物，防止配伍禁忌等。腸外營養(yǎng)患者在治療過程中根據(jù)需要增加腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

122腸內(nèi)營養(yǎng)組本組39例患者進(jìn)入CCU后，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑根據(jù)患者的病情及自身情況而定，其中30例患者無誤吸危險(xiǎn)，選擇鼻胃管；有誤吸危險(xiǎn)的9例患者采用鼻空腸管。置管后，每2小時(shí)抽吸一次胃液殘留量，當(dāng)<50 ml/次、胃液隱血≤2+、無腹脹，導(dǎo)瀉后大便隱血陰性，排除消化道活動(dòng)性出血就可以開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液初始泵入速度為40ml/h。每2小時(shí)回抽1次殘留胃液，如連續(xù)2次均<50 ml/次，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入增加20ml，逐漸加速至100 ml/h泵入。如殘留胃液>50 ml/次，則暫停1 h后再次回抽，腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度減半，即按20 ml/h泵入。如lh后回抽的殘留胃液仍然>50 ml/次，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，進(jìn)行胃腸減壓，必要時(shí)放置小腸管。營養(yǎng)液采用營養(yǎng)泵緩慢持續(xù)輸注，熱量攝入控制在20 kcal/（kg·d） 左右，根據(jù)患者身體需要，逐漸增加30-35Kcal//（kg·d） 左右。

123護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理方面：1）每班定期檢查導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲，記錄導(dǎo)管外露的刻度，確保導(dǎo)管固定妥當(dāng)；2）觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫硬結(jié)及有無分泌物，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每周更換敷料二次；3）輸液完畢用肝素鹽水5m l 做正壓封管，徹底沖洗管腔內(nèi)藥物；4）進(jìn)行腸外營養(yǎng)輸注過程中應(yīng)保持導(dǎo)管通暢，維護(hù)到位，為了防止導(dǎo)管堵塞，每6h 用10ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，若發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢或封管阻力增加時(shí)應(yīng)考慮有堵管的可能，及時(shí)增加沖管的次數(shù)；輸液前檢查如發(fā)現(xiàn)有凝血塊堵塞導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)立即使用尿激酶注入導(dǎo)管內(nèi)，將血凝塊吸出，必要時(shí)考慮重新置管。

124心理護(hù)理CCU行營養(yǎng)支持治療的患者一般原發(fā)疾病危重，患者大多情緒低落，清醒患者對置管和深靜脈穿刺的不適容易產(chǎn)生心理排斥，精神容易緊張。因此需要關(guān)心體貼患者，幫助患者客觀面對自身疾病，通過耐心地解釋和指導(dǎo)，講明營養(yǎng)支持的重要性和必要性，告知配合方法以及可能出現(xiàn)的不適癥狀，取得患者和家屬的認(rèn)同，以積極的態(tài)度配合治療方案的實(shí)施。

13觀察指標(biāo)觀察治療前后營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白和血紅蛋白水平變化；觀察兩組不同營養(yǎng)支持護(hù)理后患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐、胃腸道出血、肝功能損害以及新發(fā)感染等的發(fā)生率。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS130統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s 表示，組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2 檢驗(yàn)，以P<005有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在本次研究39例實(shí)施早期腸外營養(yǎng)的危重癥患者中，入院后平均接受腸外營養(yǎng)時(shí)間、治療前和治療7天后血清白蛋白和血紅蛋白較腸內(nèi)營養(yǎng)組無顯著差異（P>005），治療后血糖低于腸內(nèi)營養(yǎng)組（P<005）（表1）。在住院治療期間，早期腸外營養(yǎng)組發(fā)生嘔吐、胃腸道出血和腹瀉的發(fā)生率低于腸內(nèi)營養(yǎng)組，兩組比較差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）（表2）。新發(fā)感染發(fā)生率同標(biāo)準(zhǔn)治療組相似，差異無顯著性（P>005（表2）。

3討論

本研究通過對危重癥患者早期腸外營養(yǎng)和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床對比研究體會(huì)到，早期腸外營養(yǎng)為危重癥患者早日康復(fù)，提供了強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療護(hù)理過程中要注意營養(yǎng)液的無菌配置觀念、滴注的劑量和速度、營養(yǎng)液滴注時(shí)環(huán)境溫度等多個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，減少感染的發(fā)生率。腸外營養(yǎng)支持治療開始滴注營養(yǎng)液時(shí)要遵循由少到多，穩(wěn)定而持續(xù)，循序漸進(jìn)的原則，逐漸提高患者對營養(yǎng)支持的耐受性，并逐步達(dá)到目標(biāo)熱量。

綜上所述，危重癥患者給予早期腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)個(gè)體病情變化，制定有針對性的護(hù)理流程，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，提高患者營養(yǎng)支持治療的安全性與耐受性。

參考文獻(xiàn)

[1]Allen K， John J， Kinasewitz G. Nutrition Support in Critically Ill Patients. A critical review of the evidence[J].Chest， 2011；140（4）：282A。

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2006， 18： 582

[3]王芳.胃腸外營養(yǎng)在外科臨床應(yīng)用的合理性分析[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2012，10：8-10