龐 淵， 張 慶， 趙光宇， 李 釗， 阿不都克尤木·麥麥提依明

(1烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科， 烏魯木齊 830000； 2新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 烏魯木齊 830054)

跟骨骨折是常見骨折，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，跟骨骨折的70%是關節(jié)內骨折[1]。糾正跟骨骨折關節(jié)面移位常需切開復位內固定手術治療，“L”形切口作為經典入路能較好地顯露跟骨骨折和距下關節(jié)，利于手術恢復跟骨的正常形態(tài)和關節(jié)面平整。但術后切口并發(fā)癥如感染、皮膚壞死及切口開裂等發(fā)生率約5%～20%[2-3]。而經跗骨竇入路復位鋼板內固定治療跟骨骨折具有軟組織損傷小、術后并發(fā)癥低的特點，該入路與“L”形切口相比具有更多的優(yōu)勢，本研究通過觀察2015年6月-2017年6月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科經跗骨竇入路復位鋼板內固定手術治療跟骨骨折SandersⅡ、Ⅲ型的療效，為手術方案的選擇提供證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年6月-2017年6月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院的跟骨骨折手術治療患者60例，隨機分成觀察組和對照組，每組30例，經跗骨竇入路復位鋼板內固定手術治療作為觀察組，采用“L”形切口切開復位內固定手術作為對照組。男性46例，女性14例；年齡18～65歲，平均年齡(43.5±5.12)歲；骨折原因：38例為高處墜落傷，22例為交通傷；60例(60足)均為單側跟骨關節(jié)內移位骨折，其中左側25例，右側35例；受傷至手術時間1～9 d，平均(4.30±1.05) d；Sanders分型:Ⅱ型24足，Ⅲ型36足；2組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準臨床診斷符合跟骨骨折診斷標準[4]；跟骨閉合性骨折且病程≤2 w；年齡≥18且≤65歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。不能耐受手術者；跟骨開放性骨折或病程>2 w；精神疾病患者無法配合手術者；有絕對手術禁忌證者。

1.3治療方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前均攝跟骨軸位+側位X線片及CT三維重建掃描，根據(jù)CT掃描進行跟骨骨折分型，確保所有納入病例均為SandersⅡ、Ⅲ型，測量跟骨Bohler角、Gissane角，抬高患足，局部冰敷，臨時跖屈位石膏托固定，消腫止痛對癥治療。

1.3.2 手術方法 觀察組(跗骨竇入路) 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，上充氣止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于外踝尖下1 cm取跗骨竇橫行切口長約5 cm，將腓骨長短肌腱鞘從跟骨外側壁銳性剝離，向下牽開腓骨長短肌腱鞘，顯露跗骨竇和距下關節(jié)面，掀開跟骨外側壁，逐漸撬撥復位后關節(jié)面，在跟骨結節(jié)下橫穿1枚斯氏針，向下后方向牽引糾正跟骨的塌陷和短縮畸形以恢復跟骨的高度和長度，最后糾正跟骨的內外翻和增寬畸形，跟骨體部缺損較大時植骨。透視見復位良好后選2塊一樣的跟骨解剖鎖定鋼板，將1塊內固定鋼板置于跟骨的準確位置，將另1塊鋼板在皮外與內固定鋼板重疊放置，用克氏針標記后切小口，經皮擰入導向器，鉆孔，測深，擰入鎖定螺釘固定。無菌包扎，放置負壓引流。對照組(“L”形切口) 采用硬膜外麻醉，患者仰臥位，上充氣止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。切口自外踝上約4 cm縱形向下至外踝下2.5 cm外側與足底皮膚的交界處，再以120°角轉向前至第五跖骨基底部近端約1 cm處，切開皮膚筋膜直達骨面，將全層銳性剝離的皮瓣包括腓腸神經、腓骨長短肌向上掀起，顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。用骨膜剝離子橇撥使距下關節(jié)面恢復平整?；謴透堑母叨群蛯挾?，跟骨體部缺損較大時植骨，用克氏針臨時固定，C臂機透視復位良好后，植入跟骨鋼板螺釘內固定，無菌包扎，放置負壓引流。

1.3.3 術后處理 2組患者術后均抬高患足，局部冰敷24 h，抗炎消腫止痛對癥治療，術后24～48 h拔除負壓引流，適當行足趾、踝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉，術后2 w后拆線。每月復查X線片，術后12 w根據(jù)骨折愈合情況逐漸開始扶拐部分負重至完全負重。

1.4觀察指標比較2組患者術前、術后3個月的跟骨Bohler角和Gissane角；比較2組患者術手術時間、后引流量、平均住院時間、骨折愈合時間；比較2組患者切口感染、切口皮緣壞死、腓腸神經損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎術后并發(fā)癥發(fā)生率；采用踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評分評價術后6個月的優(yōu)良率。

2 結果

2.1比較2組患者術前和術后3個月跟骨Bohler角和Gissane角觀察組術前Bohler角為(16.36±3.24)°,術后3個月為(32.51±1.93)°;術前Gissane角為(91.57±2.08)°,術后3個月為(121.24±3.11)°;對照組術前Bohler角為(15.95±4.04)°,術后3個月為(32.16±3.25;術前Gissane角為(90.98±3.19)°,術后3個月為(120.92±2.52)°。2組患者術前Bohler角和Gissane角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者均衡可比；2組患者術前和術后3個月的跟骨Bohler角、Gissane角比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示2組患者經手術治療后均能恢復正常的解剖結構，見表1。

表1 2組患者術前和術后3個月的跟骨Bohler角和Gissane角

2.22組患者平均手術時間、術后引流量、住院時間、骨折愈合時間的比較2組患者平均手術時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組平均術后引流量為(232.71±50.44)mL，對照組平均術后引流量為(453.27±62.09)mL，2組術后平均引流量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組平均住院時間為(12.70±2.59)d，對照組平均住院時間為(15.93±3.75)d，2組患者平均住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者平均手術時間、骨折愈合時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術時間、術后引流量、平均住院時間、骨折愈合時間

2.32組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組有1例切口感染，1例腓腸神經損傷，1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為9.99%；對照組有2例切口感染，1例切口皮緣壞死，1例腓腸神經損傷，1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為16.66%。2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者切口感染、切口皮緣壞死經換藥清創(chuàng)處理后均愈合，腓腸神經支配區(qū)域麻木患者3個月后自行緩解，因距下關節(jié)嚴重粉碎造成的創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者繼續(xù)保守治療，建議患者必要時行二次手術治療，見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率/例(%)

2.4比較2組患者術后6個月AOFAS評分術后6個月對所有患者采用AOFAS評分，觀察組優(yōu)良率為93.33%，對照組優(yōu)良率為90.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

3 典型病例介紹

患者男，37歲，左跟骨骨折，患者訴有疼痛不適，不能站立、行走，局部腫脹、壓痛，術前患者側位X線片提示：左側跟骨骨折，可見不規(guī)則骨折線，骨皮質不連續(xù)，后方斷端稍向上移位，跟關節(jié)、距跟周關節(jié)及骰關節(jié)間隙不勻稱，其余未見異常(圖1)。術前冠狀位CT提示：距下關節(jié)面中心塌陷，跟骨關節(jié)上升(圖2)?；颊咝薪涻乒歉]入路復位鋼板內固定術后，復查側位X線片及CT野：左跟骨骨折，對位線尚可，骨折線不清楚，內固定在位，未見松動，左足踝諸骨骨質密度見底，周圍軟組織未見腫脹(圖3、圖4)?；颊甙Y狀較術前明顯改善，提示經跗骨竇入路復位鋼板內固定術有效。

表4 2組患者術后6個月AOFAS評分比較/例(%)

圖1術前患者側位X線片

圖2術前冠狀位CT檢查

圖3復查側位X線片

圖4復查側位CT片

4 討論

跟骨骨折主要由高處墜落傷或交通傷高能量垂直暴力造成，多見于青壯年男性[5]。該骨折常導致跟距關節(jié)面塌陷移位，若治療不當容易引起關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重者甚至發(fā)生致殘[6]。跟骨骨折的治療目標是恢復跟骨的正常長寬高，糾正Bohler角和Gissane角畸形，重建距下關節(jié)面[7]。外側“L”形切口是跟骨骨折手術的經典入路[8]，該入路顯露范圍廣，利于復位固定操作，但是該入路不能充分顯露距下關節(jié)面，跟骨外側軟組織條件差，“L”形切口較大的創(chuàng)傷容易導致?lián)p傷跟骨外側動脈和腓腸神經,影響跟骨血運，發(fā)生術后感染、皮膚壞死甚至導致手術失敗。跟骨經跗骨竇入路創(chuàng)傷小，術后感染壞死并發(fā)癥低，能顯露跟骨后關節(jié)面和跟骨外側壁，并且能有效減少血管神經損傷，利于跟骨骨折愈合。

經跗骨竇入路直視下撬撥重建跟骨關節(jié)面，利用拔伸牽引糾正跟骨長度和高度畸形，擠壓跟骨內外側壁糾正增寬畸形，達到恢復跟骨正常Bohler角、Gissane角的治療目的。目前，對于塌陷的后關節(jié)面復位后跟骨體部骨質缺損是否需要植骨存在爭議，本研究對跟骨骨質缺損較大的給予植骨處理，以增強后關節(jié)早期穩(wěn)定強度，對于較小的骨質缺損則未植骨。本研究經跗骨竇入路能有效復位固定跟骨骨折，起到盡量解剖復位和堅強內固定手術治療的作用，并且經皮置釘避免了大范圍的剝離跟骨外側皮瓣，減少皮瓣壞死并發(fā)癥。研究結果顯示，2組患者術前和術后3個月的跟骨Bohler角、Gissane角比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月觀察組Bohler角和Gissane角與對照組術后3個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組優(yōu)良率為93.33%，對照組優(yōu)良率為90.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者平均手術時間、平均骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者平均術后引流量、平均住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.99%；對照組并發(fā)癥發(fā)生率16.66%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。跟骨骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率受多個因素如入路切口、手術時機、手術操作、是否引流等的影響，本研究采用的經跗骨竇入路可以適當降低對患足軟組織腫脹條件的要求，術前等待時間大約需“L”形切口的一半，而且術后并發(fā)癥也明顯降低，縮短了患者住院時間，提高了治療效率。由于經跗骨竇入路術中操作對軟組織損傷小，術后引流量少，利于患者適當行早期功能鍛煉，起到促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復的作用?？傊?，經跗骨竇入路與“L”形切口切開復位內固定術相比具有術后引流量少、住院時間短、術后并發(fā)癥低的優(yōu)點，符合骨折微創(chuàng)手術治療的原則[9]，該入路治療跟骨骨折的療效較好，值得臨床推廣。