魏 君, 蘇銀霞， 李豫凱， 朱 筠， 王淑霞， 王育珊， 孫高峰， 周 紅， 姚 華

(1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 2新疆醫(yī)科大學(xué)健康管理院, 3新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊 830011； 4新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 烏魯木齊 830054；5新疆烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心， 烏魯木齊 830001； 6新疆烏魯木齊市新市區(qū)疾病預(yù)防控制中心， 烏魯木齊 830011)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus ,T2DM)的高發(fā)病率使其成為全球的公共衛(wèi)生問題[1],而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被世界衛(wèi)生組織公認(rèn)為是控制T2DM最有效的措施[2]。針對(duì)糖尿病的管理防治模式被醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。2005年，中國疾病預(yù)防控制中心(China Center for Disease Control and Prevention，CDC)提出中國醫(yī)院-社區(qū)一體化的防治模式。烏魯木齊市為了適應(yīng)糖尿病患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[3]，借鑒首批實(shí)施“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式”(由醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局，區(qū)疾控，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò))管理T2DM的成功經(jīng)驗(yàn)，在高新技術(shù)開發(fā)區(qū)開展該模式的應(yīng)用，由于試點(diǎn)醫(yī)院的地理位置不利于患者逐級(jí)轉(zhuǎn)診，本研究采用“三一”模式(是基層社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診)對(duì)烏魯木齊市新市區(qū)T2DM患者進(jìn)行管理，評(píng)價(jià)新市區(qū)應(yīng)用模式的現(xiàn)狀并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，為后續(xù)提供數(shù)據(jù)支持并改善管理薄弱部分。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采用整群抽樣，選取2017年3-9月烏魯木齊市新市區(qū)已經(jīng)成功建檔的T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：烏魯木齊市本地戶口，即常住人群。排除流動(dòng)人口，排除久病臥床等無法完成轉(zhuǎn)診人群。

1.2研究方法模式具體管理方式：“三一模式”三級(jí)醫(yī)院同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立防控體系。在社區(qū)由社區(qū)人員管理責(zé)任到戶，定期入戶患者家中，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)的宣講及血糖的測(cè)量、調(diào)整用藥、生活方式指導(dǎo)，以及組織糖尿病大講堂等。兩次隨訪血糖管控不理想，則由綠色通道轉(zhuǎn)診至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，待病情穩(wěn)定后連檔案轉(zhuǎn)至社區(qū)服務(wù)中心。由社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)及管理。2017年3-6月的管理效果評(píng)價(jià)已完成，已對(duì)研究人群管理結(jié)果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。至2017年9月隨訪結(jié)束，宏觀評(píng)價(jià)6個(gè)月的管理結(jié)果及危險(xiǎn)因素分析。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)2013版中國2型糖尿病指南定義評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)4.4～7.0 mmol/L且餐后兩小時(shí)血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG) <10.0 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)。血脂是總膽固醇(total cholesterol，TC)<4.5 mmol/L；甘油三酯(triglyceride,TG)<1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)(mmol/L)：(男>1.0,女>1.3)，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)(mmol/L)(未合并冠心病<2.6，合并冠心病<1.8)為血脂達(dá)標(biāo)。血壓是收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<140 mmHg,舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)<90 mmHg為血壓達(dá)標(biāo)。綜合達(dá)標(biāo)為血糖、血脂、血壓均達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般情況自建檔時(shí)至管理3個(gè)月共有7 872例研究對(duì)象，至此次隨訪失訪321人，其中男性3 721人，女性3 830人；平均年齡為(67±9)歲。疾病影響因素情況：有1 329名吸煙患者，占研究人群的17.6%，飲酒1 194名，占15.8%。體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(25.90±6.42)kg/m2。疾病干預(yù)：有4 608例患者服用降糖藥物，2 543例使用胰島素降糖，其中規(guī)律服藥或注射胰島素的有6 291人，占用藥人群的89.9%，192人間斷服藥，占2.6%，有1 075人不服藥，占15.1%。依從性分析：331人與醫(yī)生配合較差，2 226人一般遵醫(yī)囑。有4 818人(63.81%)態(tài)度積極配合。

2.2并發(fā)癥情況T2DM合并高血壓的有3 067名，占總?cè)巳旱?0.62%，高血脂593名，占7.85%，冠心病323名(4.27%)，視網(wǎng)膜病變183名(2.42%)，卒中154名(2.03%)，神經(jīng)病變145名(1.92%)，64名合并腎病(0.84%)，55例有糖尿病足(0.72%)。

2.3階段管理情況自建檔至3個(gè)月以及6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示， FBG與2 h PBG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),血糖管理降糖有效；SBP、TG、HDL-C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DBP、TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，收縮壓管理有效，血脂管理效果不明顯，見表1。

2.4隨訪結(jié)果的多因素分析血糖控制不滿意者1 193例，占研究人群的15%，其中有2例患者在管理期間出現(xiàn)并發(fā)癥。按轉(zhuǎn)診機(jī)制血糖兩次控制不達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，其中有457例因個(gè)人原因轉(zhuǎn)診未就診，此次隨訪結(jié)果顯示：一周運(yùn)動(dòng)>4次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min，以及不吸煙為隨訪結(jié)果滿意的保護(hù)因素，主食攝入量>200 g為危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 階段管理情況比較

表2 隨訪結(jié)果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

T2DM流行病學(xué)上的發(fā)病率增加以及我國人口老齡化的加快使得它成為慢病管理的一個(gè)難題。新疆借鑒上海等地開展“3-2-1”三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院最終至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理干預(yù)的成功經(jīng)驗(yàn)，在烏魯木齊市新市區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院與試點(diǎn)社區(qū)的地理位置采用“三一模式”(醫(yī)院-社區(qū)一體化管理)。該模式管理的應(yīng)用現(xiàn)狀是：血糖降糖有效，收縮壓管理有效，血脂管理效果不明顯。李偉芳等[5]學(xué)者指出：老年T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間提前因LDL-C降低引起。而本研究中LDL-C(F=1.56，P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管的死亡率也會(huì)因血糖控制不佳而增加，有研究指出即使有良好的血糖控制和平穩(wěn)的血糖值，2型糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然是正常人群的2倍。在2型糖尿病中血脂水平的變化會(huì)成為疾病的重要影響因素，治療重點(diǎn)之一就是穩(wěn)定血脂水平。本研究結(jié)果顯示收縮壓管理有效，高血壓會(huì)使T2DM患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。而目前T2DM合并高血壓的患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，模式管理有效具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過多因素分析得出一周運(yùn)動(dòng)>4次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min，以及不吸煙為隨訪結(jié)果滿意的保護(hù)因素，主食攝入量>200 g為危險(xiǎn)因素，說明運(yùn)動(dòng)可以在一定程度上降

降低血糖水平[7]。因此社區(qū)人員應(yīng)對(duì)患者及其家庭的飲食生活習(xí)慣做持續(xù)、正確的指導(dǎo)干預(yù)，由于普通居民在日常生活中的碳水化合物攝入均過高，改變其飲食結(jié)構(gòu)并非一朝一夕可以完成，社區(qū)人員除了指導(dǎo)居民接受正確的生活方式外，還應(yīng)督促居民長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的習(xí)慣，才能達(dá)到改善疾病影響因素的目的。本研究隨訪結(jié)果中，血糖控制不滿意的患者 1 193人，457人未完成轉(zhuǎn)診，提示今后在轉(zhuǎn)診機(jī)制上應(yīng)做進(jìn)一步改善以提高患者的依從性。希望在將來的干預(yù)管理工作中，在血糖控制結(jié)果有效的前提下，使血壓及血脂的管理效果增加。

綜上所述，持續(xù)對(duì)模式的管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，可直觀得出管理的結(jié)果，并開展不同階段的評(píng)價(jià)，改善，優(yōu)化實(shí)施及再評(píng)價(jià)，從而得到適合、最優(yōu)的特色化模式。本研究針對(duì)T2DM患者的管理控制，后續(xù)會(huì)持續(xù)關(guān)注評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。