朱曉美

【摘 要】鈣磷代謝對(duì)心血管疾病影響的研究是醫(yī)學(xué)經(jīng)常研究的課題，血清鈣和血清磷對(duì)許多生理過(guò)程均發(fā)揮重要作用，而心血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，且終末期腎病、慢性腎臟病和普通人群中低血清鈣水平和高血清磷水平亦可能與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，這些相關(guān)性主要表現(xiàn)為該類(lèi)患者病死率高、血管鈣化程度重及心臟結(jié)構(gòu)的改變。由于慢性腎臟病患者鈣磷代謝紊亂的治療效果欠佳，因此臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注鈣磷代謝紊亂對(duì)心血管疾病的影響，積極治療鈣磷代謝紊亂對(duì)于改善慢性腎臟病患者的預(yù)后有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】血清鈣；血清磷；心血管疾病

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-297-01

引言

目前，心血管疾病的發(fā)病率不斷升高，且未來(lái)十年亦可能呈上升趨勢(shì)。CVD是中國(guó)人口死亡的主要原因，我國(guó)農(nóng)村人口中44.8%的死亡和城市人口中41.9%的死亡是由CVD引起，其病死率高于癌癥或其他疾病。CVD已經(jīng)成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2014年全球非傳染性疾病狀況報(bào)道，CVD是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，而血清鈣和血清磷在許多生理過(guò)程中均發(fā)揮重要作用，可能直接或間接地與CVD有關(guān)。

1 血管鈣化概述

CVD是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的死亡原因，血管鈣化是CVD風(fēng)險(xiǎn)最有力的預(yù)測(cè)因素之一。血管鈣化是一種以動(dòng)脈壁增厚和喪失彈性為特征的過(guò)程，這種增厚及喪失彈性發(fā)生在兩個(gè)不同的部位，即血管的內(nèi)膜和中層；內(nèi)膜鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有關(guān)，而中層鈣化的特征是血管硬化和動(dòng)脈硬化。在CKD患者中，兩種鈣化均存在，但中層鈣化更為常見(jiàn)。

2 與鈣磷代謝紊亂相關(guān)的病因

2.1 CVD病死率與鈣磷代謝紊亂 血清鈣和磷在許多生理過(guò)程中均發(fā)揮重要作用，在不同人群中鈣磷代謝紊亂對(duì)CVD的影響亦不同。Chen等對(duì)3187例冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，低血清鈣水平可增加心血管病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，該研究發(fā)現(xiàn)血清鈣水平（<2.18，2.18～2.27，2.28～2.36，≥2.37mmol/L）的全因病死率分別為1.00、0.72、0.46和0.57（P<0.001），心血管病死率分別為1.00、0.75、0.32和0.50（P<0.001），通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)血清鈣水平每增加1mmol/L，全因死亡（HR=0.27，95%CI0.14～0.51）和心血管死亡（HR=0.26，95%CI0.12～0.54）的風(fēng)險(xiǎn)均降低約70%。而Aronson等對(duì)1663例急性心肌梗死患者血清磷水平與臨床結(jié)果的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，在非CKD患者中血清磷水平的升高與病死率增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=1.14，95%CI1.08～1.21）。

2.2 CAC與鈣磷代謝紊亂 目前CAC與鈣磷代謝的相關(guān)研究較多，CAC在維持血液透析治療的患者中較常見(jiàn)，Block等早期報(bào)道了透析患者中血清磷水平與CAC的關(guān)系，但仍有研究表明在透析人群中血清磷水平與CAC并無(wú)關(guān)。Wang等對(duì)77例連續(xù)透析超過(guò)15個(gè)月的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血清磷水平的平均值和可變性與CAC存在獨(dú)立關(guān)系。通過(guò)多元Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，血清磷水平的平均值（OR=2.12，95%CI1.23～3.63，P=0.07）和可變性（OR=1.90，95%CI1.16～3.11，P=0.01）是CAC產(chǎn)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，即使在正常的實(shí)驗(yàn)室范圍內(nèi)，血清磷酸鹽水平升高也與非CKD患者的血管鈣化及硬化有關(guān)。Foley等研究發(fā)現(xiàn)，在3015例腎功能正常的美國(guó)年輕人群中，高血清磷水平可能與CAC更重有關(guān)。

2.3 心室舒張功能障礙、心室肥厚與鈣磷代謝紊亂 左心室舒張功能障礙常發(fā)生于CKD患者中，甚至在早期的CKD患者中，其被證實(shí)是一種心血管預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Ye等對(duì)174例ESRD患者進(jìn)行回顧性研究，使用多元回歸模型確定血清磷水平與左心室舒張功能障礙之間的聯(lián)系，結(jié)果顯示，高血清磷水平與左心室舒張功能的損傷是獨(dú)立相關(guān)的，其特征是側(cè)壁E/e'比率逐漸升高（P<0.001），這表明左心室舒張功能的惡化。同時(shí)隨著血清磷水平的增加，左心房和左心室直徑以及左心室質(zhì)量也在不斷增加，而左心室射血分?jǐn)?shù)則保持正常。該研究還發(fā)現(xiàn)，與血清磷水平最低四分位數(shù)（<1.34mmol/L）的患者比較，血清磷水平最高四分位數(shù)（>1.95mmol/L）的患者發(fā)生左心室舒張功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是前者的24倍。

2.4 肌標(biāo)志物與血清磷水平亦存在關(guān)聯(lián) Wang等對(duì)151例不同腎功能患者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，以探索血清磷水平與心肌標(biāo)志物的關(guān)系，包括心肌肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶和B型利鈉肽。另外，對(duì)其中64例血液透析患者進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在CKD患者中血清磷水平與肌鈣蛋白T、肌紅蛋白和B型利鈉肽呈正相關(guān)（P<0.001），觀察患者3個(gè)月服用磷酸結(jié)合劑降低磷含量對(duì)心肌標(biāo)志物的影響發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T（P<0.001）和肌酸激酶同工酶（P=0.005）的降低與血清磷水平下降有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在CKD患者中，鈣磷乘積與肌鈣蛋白T呈正相關(guān)（P=0.015）。磷超載可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，高磷血癥引起CKD患者的心肌損傷，這可能與磷超載引起心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)。

3 結(jié)論

CKD在我國(guó)是一種公共健康問(wèn)題。一項(xiàng)調(diào)查顯示我國(guó)CKD的患病率為10.8%，預(yù)測(cè)CKD患者為11950萬(wàn)例。Zhou等對(duì)39所腎病中心3194例未接受透析的CKD患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，處于CKD3a期、3b期、4期和5期患者中，高磷血癥患者比例分別為2.6%、2.9%、6.8%和27.1%；而低于血清磷治療靶水平的患者比例分別為17.1%、14.5%、7.2%和1.9%。另外，在被診斷為高磷酸鹽血癥的患者中，有71.6%的患者未使用磷酸鹽黏合劑，而17.5%的低磷血癥患者仍在使用磷酸鹽黏合劑治療，表明我國(guó)CKD患者的血清磷水平及其控制率均與美國(guó)、意大利和日本相似。然而，該研究結(jié)果也反映出我國(guó)對(duì)高磷酸鹽血癥治療上存在的不足，這還需臨床醫(yī)師進(jìn)一步努力。鈣磷代謝紊亂在CKD患者中較常見(jiàn)，其主要不良后果是引起血管鈣化。為了改善CKD患者的臨床預(yù)后，其中關(guān)鍵的治療目標(biāo)是降低磷酸鹽負(fù)荷，維持正常的血清磷水平，而降低磷酸鹽負(fù)荷主要是減少腸道磷酸鹽吸收，另外還需避免高尿磷排泄。

綜上所述，鈣磷代謝紊亂與CVD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，特別是CKD患者。目前對(duì)血清鈣及血清磷的研究發(fā)現(xiàn)，低血清鈣及高血清磷患者的心血管病變程度更重，主要表現(xiàn)為該類(lèi)人群病死率高、血管鈣化重及心臟結(jié)構(gòu)的改變。目前鈣磷代謝紊亂的治療尚未達(dá)到完全預(yù)防或逆轉(zhuǎn)血管鈣化的結(jié)果，通過(guò)治療可否降低CVD病死率、改善心臟結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)研究甚少，還需繼續(xù)探索新的治療方式，這對(duì)于改善CKD患者的預(yù)后有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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