萬(wàn)凌玲，龔琴芳，朱春蘭，鄭九生，陳曉艷

（1.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西　南昌　330006；2.江西省長(zhǎng)征醫(yī)院，江西　南昌　330100；3.贛州市南康區(qū)中醫(yī)院，江西　贛州　341400）

羊水過(guò)多是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，可顯著影響母兒預(yù)后，其發(fā)病率約為1%～3%[1-2]。近些年來(lái)，妊娠期孕婦出現(xiàn)羊水過(guò)多的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其圍生期的發(fā)病率和死亡率都較高[3]。羊水過(guò)多孕婦分娩過(guò)程中，突然發(fā)生羊水栓塞、胎盤早剝、臍帶脫垂等分娩并發(fā)癥，病情進(jìn)展兇猛，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，稱為兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多。因此，對(duì)妊娠合并羊水過(guò)多孕產(chǎn)婦有效處理，是降低圍生期母嬰發(fā)病率和病死率、改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。為降低分娩過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局，本院產(chǎn)科從2015年開(kāi)始對(duì)妊娠合并羊水過(guò)多的孕婦采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，旨在探討如何降低兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多發(fā)生。現(xiàn)將具體的研究過(guò)程匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本研究選取2015～2016年期間在本院分娩羊水過(guò)多的產(chǎn)婦993例，設(shè)為研究組；選取2012～2014年期間本院分娩羊水過(guò)多的產(chǎn)婦810例，作為對(duì)照組。兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕產(chǎn)次、孕周、病情（無(wú)剖宮產(chǎn)史、無(wú)前置胎盤、妊娠期高血壓等合并癥）等基本資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2羊水過(guò)多診斷妊娠期的任何時(shí)間內(nèi)，羊水量超過(guò)2 000 ml者為羊水過(guò)多[4]。B超羊水指數(shù)＞25 cm或最大羊水池垂直深度＞8 cm即可診斷羊水過(guò)多[5]。

1.3方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式處理。研究組采取相應(yīng)的預(yù)防措施，方法如下。

（1）正確把握引產(chǎn)指征，引產(chǎn)時(shí)，先行人工破膜，釋放宮內(nèi)羊水，減輕宮內(nèi)壓力，再考慮縮宮素點(diǎn)滴。在縮宮素引產(chǎn)之前或臨產(chǎn)后的產(chǎn)程早期，緩慢減少宮內(nèi)羊水量，避免宮內(nèi)壓力急劇下降。人工破膜時(shí)為防止羊水短時(shí)間大量流出，宮內(nèi)壓力驟降，破膜口盡量小，同時(shí)用大塊鹽水墊堵塞宮頸及陰道以減緩羊水流出的速度。不要急于行縮宮素點(diǎn)滴，為確定大部分羊水流出，可在行縮宮素點(diǎn)滴前，行B超檢查以了解宮腔內(nèi)羊水量。

（2）如果臨產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，產(chǎn)程早期應(yīng)及早行人工破膜終止妊娠，緩慢放出羊水以減低宮內(nèi)壓力，慢性羊水過(guò)多孕婦，由于宮內(nèi)壓力已增高，臨產(chǎn)后宮縮時(shí)導(dǎo)致宮內(nèi)壓力會(huì)進(jìn)一步升高，可能導(dǎo)致突然破膜，誘發(fā)羊水栓塞。不管是自然破膜或人工破膜，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的不適癥狀、生命體征（血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度）及胎心音的改變，發(fā)生羊水栓塞及時(shí)診斷和治療。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比分析研究組與對(duì)照組的母兒結(jié)局（產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率與兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生率）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本給研究主要采取SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組產(chǎn)婦母兒結(jié)局比較[n（%）]Table1 Comparisonofmaternaloutcomesbetweenthetwogroups[n(%)]

3　討論

3.1羊水過(guò)多的危害羊水過(guò)多對(duì)孕產(chǎn)婦的主要威脅是大量羊水突然流出后繼發(fā)的胎盤早剝和子宮過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐傻淖訉m收縮乏力、產(chǎn)后出血等。對(duì)該病需正確處理，盡量改善孕產(chǎn)婦預(yù)后[2]。如處理不當(dāng)，分娩過(guò)程中可能發(fā)生羊水栓塞、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多發(fā)生的機(jī)理

（1）羊水栓塞：正常妊娠孕婦，妊娠晚期羊水量相對(duì)減少，宮內(nèi)壓力不高。而慢性羊水量過(guò)多孕婦，其子宮腔內(nèi)壓增高，臨產(chǎn)后，隨著子宮收縮增強(qiáng)，宮內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致突然破膜，大量羊水沿宮頸管涌出，宮頸管損傷，血管開(kāi)放，羊水大量進(jìn)入母體血循環(huán)，發(fā)生急性羊水栓塞，迅速出現(xiàn)低氧血癥、嚴(yán)重休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、DIC等。有研究認(rèn)為，在對(duì)引產(chǎn)與羊水栓塞的相關(guān)性研究得出：羊水過(guò)多、宮頸損傷、子宮破裂是羊水栓塞的高危因素。故把羊水過(guò)多列為引產(chǎn)的相對(duì)禁忌證。

（2）胎盤早剝：隨著宮內(nèi)壓力驟降，子宮驟然收縮，胎盤與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離，出現(xiàn)急性胎盤早剝[6]。

（3）臍帶脫垂：臍帶隨羊水沖出宮頸口脫出，臍帶受壓，胎兒急性缺氧。

3.3兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多發(fā)生的診斷

（1）伴發(fā)羊水栓塞：①羊水過(guò)多；②胎膜破裂：陰道流液、流血水；③臨床表現(xiàn)：突然發(fā)現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難或發(fā)紺、抽搐、昏迷，心跳呼吸驟停，或休克、DIC。

（2）并發(fā)胎盤早剝：①羊水過(guò)多；②胎膜破裂：陰道流液、流血水；③臨床表現(xiàn)：伴有腹痛的陰道流血；陰道出血或血性羊水；持續(xù)性腹痛（隱性內(nèi)出血）；胎兒窘迫；子宮收縮頻繁；子宮高張性收縮；死胎；④異常的胎兒監(jiān)護(hù)；⑤B超：可能發(fā)現(xiàn)胎盤增厚或胎盤后液性暗區(qū)（50%）；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：主要了解貧血程度和凝血功能；⑦分類，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為3度：Ⅰ度：胎盤剝離面積＜1/3，癥狀輕微，產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度：胎盤剝離面積1/3左右，癥狀較典型，但宮縮有間歇，胎位清楚，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面積超過(guò)1/2。癥狀嚴(yán)重，休克表現(xiàn)，宮縮無(wú)間歇，胎位不清，胎心消失。Ⅲa：無(wú)凝血功能障礙。Ⅲb：有凝血功能障礙。⑧胎盤早剝合并DIC的診斷。

早期簡(jiǎn)便診斷：血小板計(jì)數(shù)和試管法凝血時(shí)間；試管法凝血時(shí)間≤6 min，纖維蛋白原＞1.5 g/L；試管法凝血時(shí)間＞6 min，纖維蛋白原1.0～1.5 g/L；試管法凝血時(shí)間＞30 min，纖維蛋白原＜1.0 g/L。

（3）并發(fā)臍帶脫垂：①羊水過(guò)多；②胎膜破裂：陰道流液；③陰道檢查觸及臍帶或臍帶脫出陰道；④胎兒窘迫。

3.4兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的預(yù)防羊水過(guò)多對(duì)孕產(chǎn)婦的主要威脅是大量羊水突然流出后繼發(fā)的胎盤早剝和子宮過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐傻淖訉m收縮乏力、產(chǎn)后出血等。對(duì)該病需正確處理，盡量改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。羊水過(guò)多的孕婦，如未臨產(chǎn)者，人為引產(chǎn)干預(yù)時(shí)，因?yàn)檎T發(fā)宮縮，出現(xiàn)宮內(nèi)壓力增高，突然破膜宮內(nèi)壓力驟降，容易出現(xiàn)一系列的危急狀態(tài)；如已自然臨產(chǎn)者，宮內(nèi)壓力增高，突然破膜導(dǎo)致宮內(nèi)壓力驟降，出現(xiàn)一系列的危急狀態(tài)。我們依據(jù)兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生機(jī)理采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以減少和降低其發(fā)生。正確把握引產(chǎn)指征，在縮宮素引產(chǎn)之前或臨產(chǎn)后的產(chǎn)程早期，緩慢減少宮內(nèi)羊水量，避免宮內(nèi)壓力急劇下降。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，如產(chǎn)婦伴有宮頸管損傷，血管開(kāi)放，大量羊水短時(shí)間進(jìn)入母體血循環(huán)，易導(dǎo)致急進(jìn)性羊水栓塞，出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭。

3.5兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多預(yù)防方法效果分析研究組采用相應(yīng)的預(yù)防措施，產(chǎn)后出血39例（3.9%），新生兒窒息26例（2.6%），兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生率1.2%，其中羊水栓塞1例（0.1%），臍帶脫垂1例（0.1%）胎盤早剝10例（1%）；對(duì)照組產(chǎn)后出血58例（7.2%），新生兒窒息40例（4.9%），兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生率2.6%，其中羊水栓塞2例（0.2%），臍帶脫垂2（0.2%），胎盤早剝17例（2.1%）。兩組的母兒結(jié)局比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，依據(jù)兇險(xiǎn)性羊水過(guò)多的發(fā)生機(jī)理采取相應(yīng)的預(yù)防措施，能有效的降低羊水過(guò)多的孕婦在分娩過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后，提高產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。