梁鵬展 孫志剛 胡鑫華 易小波

青少年腰椎峽部裂主要表現(xiàn)為腰部慢性疼痛，多無下肢神經(jīng)癥狀，對保守治療無效的患者可考慮行手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療方式有節(jié)段間融合固定和節(jié)段內(nèi)直接修復(fù)重建。但是節(jié)段間融合作為跨節(jié)段融合導(dǎo)致該節(jié)段活動度喪失，容易破壞腰骶部正常的生理結(jié)構(gòu)，尤其對于青少年腰椎峽部裂患者，治療時應(yīng)盡量保留腰椎的活動度，減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，因此目前多主張采用節(jié)段內(nèi)修復(fù)重建。我們回顧性分析累及腰4或(和)腰5峽部裂患者行椎弓根釘鉤系統(tǒng)固定、修復(fù)峽部裂患者的臨床及影像資料，探討該術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月—2016年12月共收治28例累及腰4或(和)腰5節(jié)段的青少年雙側(cè)峽部裂患者，均行椎弓根螺釘釘鉤固定、自體髂骨植骨修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腰痛，無下肢神經(jīng)根壓迫癥狀；行腰椎X線、CT及MR檢查，或峽部封閉試驗，明確診斷為腰4或(和)腰5峽部裂，保守治療無效者。(2)Ⅰ°以內(nèi)的輕度滑脫。(3)椎間隙高度基本正常，無腰椎節(jié)段不穩(wěn)。(4)根據(jù)Pfirrmann分類[1]，腰椎MRI T2像上退變程度不超過Ⅱ°。(5)年齡不超過25歲。排除腰椎黃韌帶肥厚、椎管狹窄或既往該節(jié)段行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、隨訪時間、峽部裂融合情況等一般特征，末次隨訪時腰部癥狀改善情況；對比術(shù)前及末次隨訪時椎間隙活動度及腰椎退變程度，其腰椎退變依據(jù)Pfirrmann分類[1]，腰椎MRI T2像上退變程度Ⅰ、Ⅱ…Ⅴ相應(yīng)賦值為1、2…5。

手術(shù)方式:患者實施全身麻醉，取俯臥位，以累及節(jié)段為中心，后正中縱切口，顯露峽部裂節(jié)段的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)外下緣，顯露椎弓根進(jìn)針點，置入合適長度的椎弓根螺釘。避免破壞小關(guān)節(jié)囊，術(shù)中探查、確定峽部裂部位，清理峽部裂病灶，刮匙徹底清除峽部裂之間的纖維、增生組織，高速磨鉆去除峽部裂骨端的硬化骨直至滲血，制備植骨床。峽部裂節(jié)段椎板下緣剝離黃韌帶，修正適應(yīng)置入椎板鉤。取自體髂后上棘松質(zhì)骨植入峽部斷端處。選擇合適的連接桿放置連接椎弓根螺釘和椎板鉤，加壓使峽部盡量閉合。沖洗傷口并逐層縫合切口。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后48h內(nèi)拔出術(shù)腔引流管，常規(guī)使用抗生素24 h。術(shù)后佩戴腰圍保護(hù)3個月。

1.3 影像學(xué)評價

術(shù)前患者行腰椎正側(cè)位、雙斜位、動力位X線片及腰椎三維CT重建、腰椎MRI等。術(shù)后復(fù)查腰椎三維CT，直至在旁矢狀位及椎弓根橫斷面上確認(rèn)峽部修復(fù)融合；復(fù)查腰椎動力位X線片及腰椎MRI。椎間隙活動度為腰椎動力位X線片上椎間盤的活動度。術(shù)前及末次隨訪是腰椎間盤退變程度依據(jù)Pfirrmann實施分類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，術(shù)前及隨訪時L4/L5、L5/S1椎間隙活動度及退變程度應(yīng)用配對樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

男性19例，女性9例；平均年齡(21.6±2.4)歲(16～25歲)，平均隨訪(23.0±9.8)個月(12～46個月)。雙節(jié)段5例，單節(jié)段23例(L48例，L515例)。超過12個月峽部未愈合共5個節(jié)段(5/33)，其他節(jié)段峽部均愈合，愈合平均時間(6.8±2.1)個月(3～12個月)。末次隨訪時臨床癥狀完全和部分緩解者為25例(表1)，術(shù)前、末次隨訪時L4/5、L5/S1各節(jié)段椎間隙活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。術(shù)前、末次隨訪時L4/5、L5/S1各節(jié)段椎間盤退變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。患者術(shù)后傷口無感染，隨訪期間未見內(nèi)固定松動、斷裂。案例分析(附圖1):患者 23歲，男性，術(shù)前(A)和末次隨訪(B)動力位X線片；術(shù)后6個月復(fù)查腰椎CT顯示L5(C)L6(D)達(dá)到骨性融合，術(shù)前(E)和末次隨訪(F)MRI消失椎間盤退變情況，L5/6術(shù)前及末次隨訪時椎間盤退變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，L6/S1椎間盤末次隨訪時退變?yōu)棰瘛?，椎間盤活動依然保留。

表1 患者臨床癥狀恢復(fù)情況

表2 腰椎活動度

表3 腰椎間盤退變程度

3 討論

圖1 案例附圖

腰椎峽部裂導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、穩(wěn)定功能喪失，從而產(chǎn)生更大的位移，是導(dǎo)致下腰痛主要因素之一[2]。運動員發(fā)生峽部裂的比例明顯增高，腰椎反復(fù)屈伸旋轉(zhuǎn)等活動時，腰椎峽部承受的壓力最大，是形成腰椎峽部裂的主要危險因素；反復(fù)微創(chuàng)傷導(dǎo)致峽部裂，引起腰椎過度后伸/旋轉(zhuǎn)及負(fù)重，有文章統(tǒng)計幾乎50%青少年運動員下腰痛是因為峽部裂[3]。腰椎峽部裂引起疼痛的原因與其峽部軟組織富含疼痛神經(jīng)有關(guān)[4]，故術(shù)中清理峽部瘢痕后穩(wěn)定可有效緩解臨床癥狀。

腰椎峽部裂多可行保守治療；當(dāng)保守治療無效，且確定是峽部裂本身引起疼痛和后柱不穩(wěn)，若無明顯椎間盤退變和滑脫，直接修復(fù)峽部裂可被視為最有效和最合理治療方法[5]。腰椎峽部裂的節(jié)段內(nèi)直接修復(fù)是在病變椎弓的骨質(zhì)缺損處進(jìn)行局部處理并植骨，使峽部裂處骨質(zhì)直接融合修復(fù)，與脊柱節(jié)段間融合比較，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，能恢復(fù)脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)[6-7]。在手術(shù)中，常規(guī)顯露雙側(cè)椎弓峽部，分別在棘上韌帶兩側(cè)進(jìn)入可避免損傷棘上韌帶；徹底清除骨痂及周圍軟組織，修整峽部裂斷端至兩斷端滲血，并制作植骨床，峽部缺損處植骨，利于峽部斷端愈合，置入椎弓根釘并在椎板下緣放置椎板鉤，通過預(yù)彎的連接棒使椎弓根釘與椎板鉤相連，適當(dāng)加壓使植骨塊嵌緊[8]。生物力學(xué)研究表明，椎弓根釘鉤系統(tǒng)是最堅強固定系統(tǒng)之一，該系統(tǒng)可達(dá)到峽部解剖復(fù)位，其鉤部可合適抓住椎板，并加壓固定下方的植骨[5]。

腰椎峽部修復(fù)術(shù)主要適用于青少年是因為青少年椎間盤無退變或輕度退變；年齡越大椎間盤退變發(fā)生的幾率明顯增加，所以術(shù)前腰椎MRI評價腰椎椎間盤退變情況比較重要。有報道稱年齡＜20歲的患者手術(shù)效果明顯優(yōu)于年齡＞ 20歲患者[9]，我們的病例中將患者的年齡限定在25歲以下。Giudici F[10]和Snyder LA[11]的報道中稱直接峽部修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷小，并具有良好臨床效果。

Sairyo K等[12]認(rèn)為直接修復(fù)峽部可改善病變節(jié)段及鄰近節(jié)段的生物力學(xué)環(huán)境，手術(shù)并不影響鄰近節(jié)段也不加重病變節(jié)段的損傷。我們的研究表明存在滑脫的峽部裂患者術(shù)后滑脫程度未加重，修復(fù)術(shù)后相應(yīng)節(jié)段的活動度和椎間盤退變均未明顯惡化。后柱固定、峽部修復(fù)降低椎間盤向前的剪切力、防止椎體前滑脫，Xiong-sheng Chen等[13]經(jīng)4年隨訪發(fā)現(xiàn)腰5椎體前緣骨贅吸收，認(rèn)為是后柱的穩(wěn)定后椎間盤功能改善的結(jié)果。Koptan等[14]的報道稱伴有I度滑脫而無明顯椎間盤退變患者可行峽部修復(fù)術(shù)，我們的研究結(jié)果表明椎弓根釘鉤系統(tǒng)可改善椎間盤退變，該方法可應(yīng)用于I度滑脫和II度椎間盤退變的患者。在我們的報道中，有4例峽部裂患者峽部未愈合，其中3例患者術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，如作者Hioki A等所說，峽部是否愈合與其臨床癥狀并不平行[3]。

青少年峽部裂需要手術(shù)治療的患者比較少，所以大部分相關(guān)研究的病例不多。由于該報道是回顧性分析，臨床效果的評價受到限制。