劉海萍，馬曉佳*，曹松麗

(1.青島市精神衛(wèi)生中心，山東　青島　266034；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　青島　266003

患者安全事關(guān)人民群眾的生命和健康，是醫(yī)療管理的核心，也是建設(shè)健康中國、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)的重要基礎(chǔ)。保障患者安全、減少可避免的傷害是健康服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)，而護(hù)理不良事件在一定程度上已成為影響患者安全的重要因素之一[1]。護(hù)理不良事件是指由于護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)或離院時(shí)仍有某種程度的失能，包括患者住院期間發(fā)生的暴力攻擊、燙傷、墜床、跌倒、用藥錯(cuò)誤、噎食或窒息、走失等影響患者安全的護(hù)理意外事件[2-3]。精神科患者多存在自知力缺失，與其他科室相比，其護(hù)理工作難度更大，也更易在護(hù)理過程中發(fā)生不良事件[4]。本研究通過對(duì)某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院2015年-2016年發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，探討精神科護(hù)理不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，尋找減少不良事件發(fā)生的措施，從而更大程度保障患者安全。

1　資料與方法

1.1　資料

收集2015年1月-2016年12月某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院(以下簡(jiǎn)稱該醫(yī)院)護(hù)理人員通過不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)上報(bào)的不良事件共42起，涉及患者42例，其中男性29例，女性13例;年齡21～68歲，平均(41.9±12.6)歲。

1.2　研究方法

采用回顧性研究方法，描述該醫(yī)院2015年-2016年護(hù)理不良事件的分類分級(jí)，分析不同護(hù)齡、受教育程度及職稱護(hù)理人員發(fā)生護(hù)理不良事件的情況。從護(hù)理人員的因素、不良事件發(fā)生原因、發(fā)生時(shí)間和班次等方面進(jìn)行探討。綜合運(yùn)用統(tǒng)計(jì)圖表和魚骨圖分析42起護(hù)理不良事件的特點(diǎn)，探討其發(fā)生原因，并根據(jù)原因制定降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的對(duì)策。

采用中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的“醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)”統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將不良事件分為四個(gè)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，非預(yù)期的死亡或非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)，在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ級(jí)，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果，不需任何處理可完全康復(fù)；IV級(jí)，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1　護(hù)理不良事件的分類與分級(jí)

護(hù)理不良事件主要包括暴力攻擊、跌倒、自傷自殺等。不良事件等級(jí)為Ⅰ級(jí)4起(9.52%)，Ⅱ級(jí)10起(23.81%)，Ⅲ級(jí)25起(59.52%)，Ⅳ級(jí)3起(7.15%)。見表1。

表1　42起護(hù)理不良事件的分類與分級(jí)(起)

2.2　不同護(hù)齡、受教育程度及職稱護(hù)理人員的護(hù)理不良事件發(fā)生情況

42起護(hù)理不良事件中，不同護(hù)齡、受教育程度及職稱護(hù)理人員的護(hù)理不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3　護(hù)理不良事件的發(fā)生原因

應(yīng)用魚骨圖對(duì)42起護(hù)理不良事件的發(fā)生原因及影響因素進(jìn)行分析，導(dǎo)致精神?？漆t(yī)院護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因包括：護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏、責(zé)任心不強(qiáng)；設(shè)備設(shè)施的設(shè)計(jì)缺陷；患者自身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、自我評(píng)估過高；規(guī)章制度和操作流程執(zhí)行不力。見圖1。

2.4　護(hù)理不良事件的發(fā)生時(shí)間與班次

正常工作日的周一至周五共發(fā)生不良事件18起(42.86%)，周六、周日及節(jié)假日共發(fā)生24起(57.14%)。8∶00-16∶30的白班發(fā)生護(hù)理不良事件19起(45.24%)，16∶30-1∶00的小夜班發(fā)生15起(35.71%)。不同班次內(nèi)發(fā)生不良事件存在2個(gè)高峰時(shí)段，分別為11∶00-13∶00(5起，11.91%)和17∶00-19∶00(7起，16.67%)。見表3。

表2　不同護(hù)齡、受教育程度及職稱護(hù)理人員護(hù)理不良事件發(fā)生情況(起)

圖1　魚骨圖分析42起護(hù)理不良事件發(fā)生原因

事件類型班 次白班(8∶00-16∶30)小夜班(16∶30-1∶00)大夜班(1∶00-8∶00)暴力攻擊453跌倒542自傷自殺212噎食220燙傷200擅自離院300墜床011猝死010輸液相關(guān)事件100藏藥010合計(jì)[n(%)]19(45.24)15(35.71)8(19.05)

3　討　　論

患者安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中通過采取必要的措施，避免或預(yù)防患者發(fā)生不良結(jié)果或傷害[5]，是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，與患者的生命安全及健康息息相關(guān)[6]。護(hù)理是關(guān)乎患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，而護(hù)理不良事件發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量與護(hù)理安全的重要客觀指標(biāo)之一。護(hù)理人員是護(hù)理不良事件的直接參與者，其自身是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的直接因素[4]，影響患者安全。

本研究結(jié)果顯示，42起護(hù)理不良事件中，排名前三的類型為暴力攻擊、跌倒和自殺自傷，共27起(64.29%)，Ⅲ級(jí)不良事件25起(59.52%)，不良事件高發(fā)類別與吳劍影等[8]研究結(jié)果一致。這可能與精神科疾病的特點(diǎn)及精神科患者的特殊性有關(guān)，精神科患者多缺乏自知力且常伴有沖動(dòng)、自傷、傷人等危險(xiǎn)行為。而通過有效的危險(xiǎn)性評(píng)估和責(zé)任制護(hù)理可降低不良事件的發(fā)生率，減少傷害[9]，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的病情觀察，針對(duì)患者的個(gè)體情況制定有針對(duì)性的護(hù)理防范措施，做好科室安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)與各項(xiàng)制度。

本研究結(jié)果顯示，雖然不同護(hù)齡、受教育程度及職稱護(hù)理人員的護(hù)理不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但護(hù)理不良事件高發(fā)于護(hù)齡<10年、受教育程度較低及低職稱者。精神科醫(yī)院護(hù)士中，護(hù)師及以下職稱人員占比較大，新入職的護(hù)士缺乏精神科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急事件的能力，直接影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者安全。護(hù)理人員配備不足，是精神專科醫(yī)院面臨的普遍問題，但患者卻不斷增多，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也日漸增多[10]。針對(duì)精神科日常護(hù)理存在的問題，管理者應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，增加人員配備，實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)章制度分配人員，嚴(yán)格規(guī)定各崗位的資質(zhì)[11]。對(duì)高年資護(hù)士也應(yīng)給予學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，改變傳統(tǒng)臨床思維模式，注重循證護(hù)理[12]。

護(hù)理不良事件發(fā)生原因呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，面對(duì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件的復(fù)雜原因，魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，通過魚骨圖分析法可以系統(tǒng)梳理和展示各類原因[13]。本研究通過魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致精神科護(hù)理不良事件的主要原因包括：醫(yī)患溝通不良、危險(xiǎn)性評(píng)估不充分、護(hù)理人員資質(zhì)或能力問題、護(hù)理管理問題、精神疾病本身及環(huán)境條件差等。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素，而護(hù)理人員缺乏是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要間接因素[14]。精神疾病患者大多不能正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，時(shí)常出現(xiàn)拒絕治療和護(hù)理的行為。抗精神病藥物的不良反應(yīng)如行動(dòng)呆板、震顫、視物模糊、反應(yīng)遲鈍或行走不穩(wěn)等[15]，是精神疾病患者發(fā)生跌倒的一個(gè)重要因素。另外封閉式管理致病房較擁擠，加上有的患者自我保護(hù)能力下降，易受到興奮躁動(dòng)患者的攻擊或互相爭(zhēng)斗[16]。

本研究結(jié)果顯示，精神科護(hù)理不良事件在11∶00-13∶00發(fā)生5起(11.91%)，17∶00-19∶00發(fā)生7起(16.67%)，這兩個(gè)時(shí)段是護(hù)理人員交接班、查房、執(zhí)行醫(yī)囑、進(jìn)行臨床護(hù)理操作的集中時(shí)間段，護(hù)理人員相對(duì)不足，忙于交接班而疏于對(duì)其他患者的觀察。為降低該時(shí)段不良事件的發(fā)生率，管理者應(yīng)做好各班次護(hù)理人力的調(diào)配[17]，同時(shí)做好夜班護(hù)士高低年資的搭配，落實(shí)“彈性排班”制度，以減少不良事件的發(fā)生。

綜上所述，精神科護(hù)理不良事件主要為暴力攻擊、跌倒和自傷自殺，不同護(hù)齡、職稱及受教育程度護(hù)理人員的護(hù)理不良事件發(fā)生率無差異，護(hù)理不良事件主要發(fā)生于白班和小夜班時(shí)段，發(fā)生原因與護(hù)理人員、設(shè)備設(shè)施、患者自身及操作流程的執(zhí)行有關(guān)。故應(yīng)建立健全精神科護(hù)理不良事件管理制度[18]，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告、管理和分析，采取積極有效的防范應(yīng)對(duì)措施，減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全[19]。本研究存在一定的局限性，首先，僅對(duì)一個(gè)精神?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，樣本來源較單一；其次，無法杜絕少報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象。今后建議進(jìn)行多中心研究并嚴(yán)格規(guī)范不良事件上報(bào)制度和流程，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。