梁卉薇，楊嬋娟，汪欽林，鐘瀟琦，曹莉萍，李　烜

(廣州市惠愛醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，廣東　廣州　510370

抑郁障礙的終生患病率高達4%～10%，是疾病負擔重、致殘率高的疾病之一[1]。研究顯示，即使采用系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療，部分患者的效果依然欠佳[2]。運動作為一項經(jīng)濟、易操作的生活方式療法，對抑郁癥的治療可能有一定的輔助作用[3]。近年來多項研究顯示，運動鍛煉對老年抑郁癥患者、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期抑郁癥患者及女性大學生抑郁癥患者等均有一定療效[4-7]。但上述研究僅納入輕度抑郁癥患者，且未按照規(guī)范運動方案指導和監(jiān)督患者進行運動干預。由于運動干預在臨床工作中常常難以推廣，精神?？凭驮\的抑郁障礙患者受病情影響，更難以配合運動?；诖耍狙芯坎捎梦⑿欧绞?，由專人對抑郁癥患者的運動進行監(jiān)督管理，探討常規(guī)藥物治療聯(lián)合運動干預對抑郁障礙的效果。

1　對象與方法

1.1　對象

連續(xù)納入2016年12月-2017年6月在廣州市惠愛醫(yī)院門診就診的60例患者。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁障礙診斷標準；②年齡18～45歲；③患者簽署知情同意書。排除標準：①既往有符合ICD-10診斷標準任一軸I的其他精神障礙或精神發(fā)育遲滯者；②有明確的腦外傷所致意識喪失史；③患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他影響接受臨床評估和運動干預的軀體疾病。干預6周后，運動次數(shù)≥16次的患者視為運動達標，納入運動組(n=35)，未達標及不運動患者納入對照組(n=25)。本研究經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2　運動干預方法

入組患者均接受常規(guī)抗抑郁藥物治療，在本研究期間維持入組時用藥種類及劑量。根據(jù)權(quán)威指南的規(guī)范方案[8-9]由專人指導患者運動：①運動頻率每周不少于3～4次；②每次持續(xù)30～40 min；③運動后心率達到最大心率的60%～80%；④運動干預持續(xù)6周；⑤根據(jù)個人耐受情況選擇慢跑或快走，戶外或室內(nèi)跑步機進行均可。入組時，護士建立微信群，接受運動干預的患者按入組次序先后入群，患者按要求在每次運動后將運動數(shù)據(jù)通過微信發(fā)送至護士收集整理，包括運動日期、運動起止時間、運動前后心率(次/min)、運動方式(跑步、游泳、打球、健身操或舞蹈、騎自行車)等。護士每周在微信群內(nèi)公布運動情況兩次，每周在群內(nèi)留言，鼓勵患者運動并提醒患者及時上傳運動數(shù)據(jù)，鼓勵患者分享運動后感受，同時對其他患者起督促作用，定期私信患者，督促其進行運動。

1.3　臨床評定方法

護士采用自制表格收集患者人口學資料、現(xiàn)病史、既往史和用藥情況。由一名高年資精神科主治醫(yī)師在基線期和干預6周后對患者進行漢密爾頓抑郁量表-17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)和一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)評定，評定地點為門診訪視室。HAMD-17多數(shù)項目采用5級評分，無、輕度、中度、重度、很重分別計0～4分；部分項目為3級評分，無、輕-中度、重度分別計0～2分。7分24分為重度抑郁。以量表評分減分率評定運動干預效果，一般認為減分率達到25%～49%為好轉(zhuǎn)[10]，本研究將隨訪6周末兩組HAMD-17及HAMA評分減分率≥25%視為有效改善，減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。此外，在基線期和干預6周后進行空腹代謝指標檢測，包括腎功能[血肌酐(CR)、血尿素氮(BUN)]、血脂[總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]、血糖(PG)、糖化血紅蛋白(Alc)、胰島素(Ins)，同時記錄體質(zhì)量、腰圍、臀圍等。

1.4　統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。人口學資料中的計量資料、生化指標以及量表評分中滿足正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用兩組獨立樣本的秩和檢驗。人口學資料中的計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。由于兩組基線期癥狀不同，需要校正，故采用協(xié)方差分析(ANCOVA)，協(xié)變量為發(fā)作次數(shù)與基線期分數(shù)。優(yōu)勢比(OR)用于反映運動與不運動對緩解率≥25%與緩解率<25%的影響。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1　兩組一般資料比較

運動組和對照組年齡、性別、受教育年限、共病情況、發(fā)病年齡、用藥情況等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組基線期一般資料比較

續(xù)表1：

共病情況[n(%)]無29(82.9)23(92.0)2.7690.711物質(zhì)濫用/依賴2(5.7)2(8.0)焦慮障礙2(5.7)0(0)社交恐懼1(2.9)0(0)其他1(2.9)0(0)發(fā)病年齡(歲)23.8±8.726.9±12.6-1.1240.265發(fā)作次數(shù)(次)1.0(1.0～3.0)2.0(2.0～3.0)-2.2410.025病程(月)24.0(6.0～42.0)20.0(12.0～42.0)-0.3610.718有自殺觀念/行為[n(%)]15(42.9)9(36.0) 2.1290.546用藥情況[n(%)]SSRIs20(57.1)16(64.0) 0.8500.930SNRIs11(31.4)6(24.0)NaSSAs2(5.7)2(8.0)其他2(5.7)1(4.0)足量[n(%)]23(65.7)19(76.0) 0.7400.390合并用藥[n(%)]30(85.7)24(96.0) 1.7100.190

注：SSRIs，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；SNRIs，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑；NaSSAs，去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥

2.2　兩組HAMA、HAMD-17評分比較

基線期兩組HAMA、HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預6周后，運動組HAMD-17評分減分率≥25%的患者共24例(68.57%)，對照組為9例(36.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.93，P=0.015)，減分率效應量(95%CI)=3.88(1.61～17.01)；運動組HAMA評分減分率≥25%的患者共25例(71.43%)，對照組為10例(40.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.25，P=0.012)，減分率效應量(95%CI)=3.75(1.27～11.1)。見表2。

表2　兩組HAMA、HAMD-17評分比較分)

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版

2.3　兩組SES、GSES評分比較

基線期兩組SES、GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預6周后，兩組SES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.76，P=0.190)，GSES評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=0.52，P=0.001)。治療前后運動組和對照組SES評分變化值比較差異無統(tǒng)計學意義(F=3.29，P=0.075)，兩組GSES評分變化值比較差異有統(tǒng)計學意義(F=1.21，P=0.002)。見表3。

2.4　兩組代謝指標比較

隨訪6周末，對照組共24例患者配合代謝指標檢測。兩組基線期體質(zhì)量及代謝指標差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預6周后，運動組和對照組腰圍比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=8.22，P=0.006)；兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比及其他糖脂代謝指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

3　討　　論

在現(xiàn)有研究中，藥物治療是抑郁障礙的一線治療措施。但在使用抗抑郁藥物治療有效的患者中，約50%仍有殘留癥狀，不能達到痊愈[11]。有研究指出，抑郁障礙的部分癥狀可通過運動得以改善，且這一改善與其總體預后的改善相關(guān)性較好[12]，而動力和精力的變化更能反映運動治療的效果[13]。

表3　兩組SES、GSES評分比較分)

注：SES，自尊量表；GSES，一般自我效能感量表

表4　兩組代謝指標比較

注：CHOL，總膽固醇；TG，甘油三酯；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；Alc，糖化血紅蛋白；BMI，體質(zhì)量指數(shù)

本研究按照運動是否達標將患者分為運動組和對照組，隨訪6周后，兩組抑郁、焦慮癥狀均有改善，且運動組HAMD-17和HAMA評分減分率≥25%的人數(shù)比例均高于對照組，提示與單用藥物治療相比，運動協(xié)同藥物治療對抑郁癥的效果可能更好。既往研究表明，抑郁癥患者焦慮癥狀的發(fā)生率高，抑郁癥狀嚴重、高神經(jīng)質(zhì)水平、經(jīng)歷更多負性生活事件、傾向于采用消極應對方式的抑郁癥患者更可能伴有焦慮癥狀[14]。本研究結(jié)果與上述觀點吻合。而運動組HAMA評分減分率高于對照組，提示運動干預也有助于緩解焦慮癥狀。

為從多角度探討運動對抑郁癥狀的改善效果，本研究使用SES、GSES進行評定以充分了解患者主觀感受。Lepore等[14]研究顯示，運動鍛煉可能通過轉(zhuǎn)移患者對負性思維的注意、提高應對問題能力和自我效能感、擴大社會交往等方式緩解抑郁。其后的相關(guān)研究結(jié)果均支持上述觀點[15-16]。本研究中，干預6周后運動組GSES評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(F=0.52，P=0.001)，提示自我效能感的改善亦可能有助于提高患者的治療依從性，從而改善病情及社會功能。

本研究中運動組在接受6周運動干預后，與對照組比較腰圍更小(F=8.22，P<0.01)。這一結(jié)果提示，運動對改善抑郁障礙患者體型有明顯效果，尤其以腰圍減少更早體現(xiàn)。但兩組的體質(zhì)量、BMI及其他代謝指標比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

本研究的局限性包括非隨機、樣本量較小、隨訪時間較短、患者的運動可能存在不均一性等。運動干預對抑郁癥狀的效果以及對代謝指標的影響等，需要今后樣本量更大、隨訪時間更長以及對運動方式有更清晰界定的多中心隨機對照臨床試驗進一步研究。