王　丹，文　紅

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川　綿陽　621000)

嚴(yán)重精神障礙屬于法律概念，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第八十三條規(guī)定：嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。隨著我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的全面推行，對嚴(yán)重精神障礙患者的救治管理目前已得到一定程度的重視。但尚未出臺促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者的子女這一特定人群心理健康的政策。目前，國內(nèi)外罕有針對嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女開展心理健康促進(jìn)的研究報道，也缺乏有針對性的心理干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過對嚴(yán)重精神障礙患者的未成年子女開展定期團(tuán)體心理輔導(dǎo)并評價干預(yù)效果，旨在探索促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女心理健康的有效措施。

1　對象與方法

1.1　對象

2016年2月，以團(tuán)體招募、自愿參與的方式，征集綿陽市在管嚴(yán)重精神障礙患者的8～16歲未成年子女為研究對象。排除因嚴(yán)重軀體疾病、精神疾病無法參與團(tuán)體活動及監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書的兒童。共納入32名研究對象。所有研究對象及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究獲四川省精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2　干預(yù)方法

干預(yù)方案由來自醫(yī)院、高校、關(guān)心下一代工作委員會、非政府組織等部門的醫(yī)學(xué)心理學(xué)家、社會心理學(xué)家、社工和行政管理人員共同制定，干預(yù)內(nèi)容包括精神疾病相關(guān)知識的宣傳和研究對象積極品質(zhì)的塑造。工作團(tuán)隊包括醫(yī)學(xué)心理學(xué)家、社會心理學(xué)家、社工組成的治療師團(tuán)隊和應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)學(xué)生組成的管理團(tuán)隊。干預(yù)措施采取半封閉的冬(夏)令營形式，干預(yù)期間所有治療師、管理人員、干預(yù)對象集中生活，以便對干預(yù)對象進(jìn)行全方位的觀察和工作團(tuán)隊的交流討論。整個團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)共4次，每次7天。4次心理輔導(dǎo)各設(shè)立明確的目標(biāo)，也體現(xiàn)出漸進(jìn)式強(qiáng)化干預(yù)對象溝通力、團(tuán)隊力、創(chuàng)造力、耐挫力、自尊力等積極心理品質(zhì)的主題。第一次團(tuán)體活動的主要內(nèi)容為團(tuán)隊的建立和對精神疾病的認(rèn)識，幫助干預(yù)對象走進(jìn)新環(huán)境，認(rèn)識新朋友，對父母的疾病有一定了解。第二次團(tuán)體活動的主要內(nèi)容為團(tuán)隊合作和探討如何面對患病的親人，學(xué)習(xí)可以承擔(dān)的家庭責(zé)任。第三次團(tuán)體活動的主要內(nèi)容為進(jìn)一步強(qiáng)化團(tuán)隊的凝聚力，引導(dǎo)干預(yù)對象學(xué)習(xí)如何幫助他人和社會。第四次團(tuán)體活動的主要內(nèi)容為走出去，讓不一樣的自己面對周圍環(huán)境，帶領(lǐng)干預(yù)對象積極、樂觀、自信地與人交流。整個干預(yù)旨在通過系列活動，發(fā)掘干預(yù)對象的自身資源，實(shí)現(xiàn)干預(yù)對象從受助到自助、助人的積極轉(zhuǎn)變。

1.3　評估工具

1.3.1應(yīng)對方式問卷(Coping Styles Questionnaire，CSQ)

CSQ由肖計劃編制，用于評定個體對應(yīng)激事件的策略，為自評問卷，共62個項目，由6個分量表組成，分別是問題解決、自責(zé)、求助、幻想、退避和合理化。問卷有4個反向計分的項目，除此之外，其余各項目選擇“是”得1分，選擇“否”得0分。該問卷具有較好的信效度，6個應(yīng)付因子重測相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.72，r2=0.62，r3=0.69，r4=0.72，r5=0.67，r6=0.72[1-2]。

1.3.2Piers-Harris兒童自我意識量表(Piers-Harris Children's self-concept Scale，PHCSS)

PHCSS由美國心理學(xué)家Piers和Harris于1969年編制、1974年修訂，2001年由中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所蘇林雁教授聯(lián)合國內(nèi)二十多家單位，將該量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并制定了全國常模，為自評量表，用于評定兒童的自我意識。PHCSS含80項是否選擇型測題，適用于8～16歲兒童。包含6個分量表，即行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足。量表為正性計分，評分高表明該分量表評價好，即無此類問題。該量表的重測信度、分半信度、Cronbach's α系數(shù)為0.695～0.858，項目與總分的一致性為0.078～0.467[3]。

1.3.3青少年主觀幸福感量表(Subjective Well - Being Scale of Adolescent，SWBSA)

SWBSA由張興貴編制，為自評量表，是目前對青少年主觀幸福感測量應(yīng)用較多的本土化工具，包括青少年學(xué)生生活滿意度量表和快樂感量表。青少年學(xué)生生活滿意度量表用于報告在過去幾周以來對自己生活狀況的看法，共36個條目，包括家庭滿意度、友誼滿意度、學(xué)業(yè)滿意度、學(xué)校滿意度、自由滿意度和環(huán)境滿意度6個因子，采用7點(diǎn)式記分?？鞓犯辛勘碛糜趫蟾嬖谶^去1周內(nèi)體驗(yàn)到的情緒，共14個題目，由積極情感和消極情感2個分量表組成，分別包括6個和8個題目，采用7點(diǎn)式記分。該量表的同質(zhì)性信度為0.71～0.91，總量表和各分量表的穩(wěn)定性系數(shù)0.54～0.85[4-5]。

1.4　評定方法

施測者由負(fù)責(zé)團(tuán)隊管理的志愿者承擔(dān)。評定前研究者對施測者集中培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)評定過程中僅對研究對象不理解的文字內(nèi)容進(jìn)行解釋。每次團(tuán)體干預(yù)的第一天和最后一天，研究對象在施測者陪同下集中在同一教室完成自評。測評時間不超過1 h。自評結(jié)束時由施測者立即檢查量表完成質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺項、漏項，當(dāng)場提醒研究對象完成。調(diào)查結(jié)束后由施測者統(tǒng)一回收調(diào)查表。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1　一般情況

共26名嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女完整參與全部心理輔導(dǎo)，其中男生11名，女生15名；平均年齡(12.19±1.83)歲；精神分裂癥患者子女17名，癲癇所致精神障礙患者子女5名，精神發(fā)育遲滯患者子女3名，雙相情感障礙患者子女1名。

2.2　CSQ評分結(jié)果

干預(yù)后，研究對象CSQ求助因子評分高于基線期(P<0.05)，解決問題、自責(zé)、幻想、退避和合理化因子評分干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　干預(yù)前后CSQ評分分)

注：CSQ，應(yīng)對方式問卷

2.3　PHCSS評分結(jié)果

干預(yù)后，研究對象行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、幸福與滿足因子評分均高于基線期(P<0.05或0.01)，合群因子評分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)。見表2。

表2　干預(yù)前后PHCSS評分分)

注：PHCSS，Piers-Harris兒童自我意識量表

2.4　SWBSA評分結(jié)果

干預(yù)后，研究對象的環(huán)境滿意度因子評分低于基線期(P=0.003)，友誼滿意度、家庭滿意度、學(xué)校滿意度、學(xué)業(yè)滿意度、自由滿意度因子及總體滿意度評分干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　干預(yù)前后SWBSA評分分)

注：SWBSA，青少年主觀幸福感量表

3　討　　論

長期、持續(xù)對嚴(yán)重精神障礙患者家庭開展幫扶，對改變患者家庭貧困落后的面貌、保障社會和諧穩(wěn)定具有重要意義。由于條件所限，現(xiàn)有的嚴(yán)重精神障礙管理治療體系尚主要針對患者本人的需求。本研究以國家精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)項目落戶綿陽為契機(jī)，在國內(nèi)率先探索針對嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的長期、漸進(jìn)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)流程，為促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的健康成長并制定針對未成年人心理干預(yù)策略提供重要參考。

本研究整合行政、醫(yī)療、教育、社會組織多方資源，致力于通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)提升嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的積極心理品質(zhì)。積極心理學(xué)更為關(guān)注的是積極心理素質(zhì)的培養(yǎng)，而不是消極心理疾病的矯正[6-8]。有研究顯示，基于積極心理學(xué)理念的團(tuán)體活動有助于提升學(xué)生人際適應(yīng)性、角色適應(yīng)性、生活自理適應(yīng)性、環(huán)境總體認(rèn)同和減輕身心癥狀[9]；對所處情境有著積極、樂觀認(rèn)知和評價的精神疾病患者家屬，其心理健康狀況相對較好[10-15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究對象CSQ的求助因子及PHCSS的行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、幸福與滿足因子評分均高于基線期(P均<0.05)。提示其采取求助這一積極應(yīng)對方式的程度提升，存在的行為問題減輕，學(xué)習(xí)能力、對自我外貌的認(rèn)可度、幸福感增加。運(yùn)用積極心理學(xué)原理、著力于塑造積極心理品質(zhì)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)可能有助于提升嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的自我認(rèn)同，與修穩(wěn)君等[13-14]的研究結(jié)果類似。關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究表明，在創(chuàng)傷體驗(yàn)后的近期會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。本研究中的干預(yù)方案設(shè)置了家人患病情況的暴露，從理論上講可能導(dǎo)致研究對象出現(xiàn)焦慮。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，PHCSS的焦慮因子評分高于基線期(P=0.001)，提示團(tuán)體心理輔導(dǎo)后研究對象的焦慮水平降低。其原因可能是一方面得益于暴露后及時的心理干預(yù)跟進(jìn)，另一方面團(tuán)體分享的形式為研究對象創(chuàng)造了臨時的支持系統(tǒng)。故對于嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女在家庭困境暴露后的心理干預(yù)，團(tuán)體治療可能優(yōu)于個別治療。嚴(yán)重精神障礙患者家庭大多經(jīng)濟(jì)狀況不良，家庭環(huán)境欠佳。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究對象的環(huán)境滿意度因子評分低于基線期(P=0.003)，可能是因?yàn)楦深A(yù)時的生活環(huán)境優(yōu)于大多數(shù)原生家庭環(huán)境，使患者的子女體會到自身家庭與干預(yù)時生活環(huán)境的差異，由此引發(fā)了他們對環(huán)境的不滿意。本研究初衷在于指引嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女正確面對家庭困境，最終激發(fā)自身動力改變家庭面貌。但本研究結(jié)果顯示，團(tuán)體輔導(dǎo)后研究對象對家庭的滿意度無變化，提示干預(yù)后研究對象對“患者子女”這一特殊身份仍持排斥態(tài)度，即本研究的干預(yù)方案對幫助研究對象正視家庭狀況可能沒有效果。如何開展有效的心理健康教育，實(shí)現(xiàn)從患者家屬開始、延伸至全社會真正理解、關(guān)愛、接納嚴(yán)重精神障礙患者任重道遠(yuǎn)。

綜上所述，團(tuán)體心理輔導(dǎo)有利于塑造嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的積極應(yīng)對方式，提升自我認(rèn)同。但本研究的觀察時間較短且樣本量較少，有必要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期的監(jiān)測以評估遠(yuǎn)期干預(yù)效果及進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。