涂 文 邵樹波 何志偉

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院口腔科，廣東東莞 523900

難治性根尖周炎是屬于慢性根尖周炎的一種，通常指使用常規(guī)的根管治療方法后還遷延不愈，主要有有癥狀型和持續(xù)存在根尖周陰影的無(wú)癥狀型，臨床上表現(xiàn)為根尖反復(fù)有瘺管，溢膿、陰影很難消失，根尖骨質(zhì)被破壞，導(dǎo)致牙槽骨吸收和牙齒缺失，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。臨床上一般從根尖部牙槽骨開窗，行根管倒充術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。故尋求簡(jiǎn)便安全便捷、省時(shí)有效的方法尤為重要，本研究為探討iRoot SP對(duì)難治性根尖周炎的治療效果，現(xiàn)以2016年10月～2017年6月我門診收治的難治性根尖周炎病例50例作為觀察研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本科門診2016年10月1日～2017年6月30日期間診斷為難治性根尖周炎病例50例，每例有一牙，其中前牙16顆，前磨牙34顆。年齡最小的18歲，最大的65 歲，平均38.3歲。男28例，女22例。50例患者，按照就診次序，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組。每組有25例。兩組病例在年齡、性別及牙位構(gòu)成上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前牙或者前磨牙，根管比較直，根尖孔以及根管均通暢。（2）經(jīng)過(guò)開髓、常規(guī)根管預(yù)備及封藥，封藥達(dá)到3次或3次以上，根尖叩痛或咬合痛，竇道未閉合的患牙。X線片顯示根尖周有不同程度骨質(zhì)破壞陰影，范圍均小于10mm，確診為難治性根尖周炎者。（3）所有患者知情同意，身體情況較好可以耐受住治療、并且沒(méi)有藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鈣化根管、再治療齒或者隱裂牙等可以防止對(duì)后期療效判定產(chǎn)生一定的影響。（2）遺漏根管以及牙折線至齦下者。（3）全身性的系統(tǒng)疾病患者。（4）懷孕婦女。

1.2 方法

首次術(shù)前拍 X 線片并對(duì)彎曲度、根管數(shù)目、大致長(zhǎng)度和根尖周圍狀況進(jìn)行記錄。將已經(jīng)開髓并且常規(guī)根備了的各患牙重新進(jìn)行根管預(yù)備到40#，用3% H2O2和 0.9%NaCl交替沖洗， 干燥患牙，氫氧化鈣消毒患牙至無(wú)明顯癥狀時(shí)才進(jìn)行充填。A組導(dǎo)入iRoot SP糊劑充填，B組導(dǎo)入AH-PLUS糊劑，根據(jù)工作長(zhǎng)度放入牙膠尖并且拍攝 X 線片，確定主尖已經(jīng)達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用牙膠尖側(cè)方加壓嚴(yán)密充填。檢查臨床癥狀和體征，拍X線片，加以記錄。治療完成后囑患者分別1、6個(gè)月復(fù)診，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)記錄臨床癥狀以及體癥、X線片，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 兩組根充1個(gè)月后術(shù)后反應(yīng)比較

表2 兩組根充6個(gè)月后療效比較

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn) 按照Mohd SM[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛程度的分級(jí)：無(wú)不適記為0 級(jí)；輕微叩痛為Ⅰ級(jí)；有咬合痛、叩痛但可用藥物緩解為Ⅱ級(jí)；疼痛嚴(yán)重，藥物無(wú)法緩解記為Ⅲ級(jí)。

1.3.2 療效判定[2]分顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。X線片的判定均由 2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富固定醫(yī)生實(shí)行。顯效：患者臨床癥狀消失，疼痛是0級(jí)，根尖周牙齦無(wú)紅腫，瘺管有閉合或者消失。X線片顯示為完全愈合，根尖周圍的骨質(zhì)破壞影顯著性的減小或者消失，牙周間隙已經(jīng)恢復(fù)到正常。好轉(zhuǎn)：患者的自覺(jué)癥狀已經(jīng)得到改善，疼痛是Ⅰ級(jí)，根尖周牙齦無(wú)紅腫，瘺管有了改善。X線片顯示根尖周圍骨質(zhì)破壞影有縮小或者是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著擴(kuò)大。無(wú)效：患者的自覺(jué)癥狀沒(méi)得到改善，疼痛是Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，根尖周牙齦仍出現(xiàn)紅腫，瘺管不能夠愈合。X線片顯示根尖部低密度骨質(zhì)破壞影沒(méi)有發(fā)生改變，或是進(jìn)一步擴(kuò)大。有效率=（顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)） /總治療人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組根充治療后1個(gè)月后術(shù)后反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月后，疼痛狀況及治療的總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組根充治療后6個(gè)月后療效比較

根充6個(gè)月有效率無(wú)明顯的差異（P＞0.05）。所有Ⅲ級(jí)疼痛失敗病例，采用根尖搔刮術(shù)后和根尖封閉治療，半年后均痊愈。見(jiàn)表2。

3 討論

難治性根尖周炎給臨床帶來(lái)不少困惑，原因主要為根管內(nèi)感染菌群比較復(fù)雜。有研究表明，糞腸球菌是難治性根尖周炎根管里面的主要致病菌，在難治性根尖周炎病例中檢出糞腸球菌發(fā)生率從22% ～ 77%不等[3]，同時(shí)值得注意的就是，在沒(méi)經(jīng)過(guò)根管治療感染根管中，該病菌檢出率要明顯低于根管治療之后感染根管中的檢出率[4]，這反映其作為難治性根尖周炎主要病原菌獨(dú)特的生物學(xué)特性。糞腸球菌可以對(duì)絕大多數(shù)根管內(nèi)的藥物產(chǎn)生耐藥性，由此引起的慢性根尖周炎癥用常規(guī)藥物是難以控制的。同時(shí)糞腸球菌能夠耐受酸堿值到達(dá)接近11苛刻環(huán)境，這估計(jì)是其能夠在臨床使用氫氧化鈣封藥之后還能存活的一個(gè)原因。

根管治療是牙根尖周病的常用方法，良好的根管充填劑對(duì)提高根管治療成功率發(fā)揮決定作用，是根管治療中的關(guān)鍵。

Ray 和Seizer[5]認(rèn)為，優(yōu)良的根管充填劑應(yīng)符合以下指標(biāo)：（1）不與組織液相溶；（2）收縮性較小，密封性好；（3）與牙體硬組織有一定黏著力；可誘導(dǎo)牙髓及牙槽骨再生；（4）無(wú)滲透性；（5）對(duì)根尖周組織無(wú)刺激性，生物相容性好；（6）不會(huì)使牙著色；（7）具有殺菌和抑菌作用，消毒作用持久；（8）對(duì)X線有阻射并且易去除；（9）凝固時(shí)間比較長(zhǎng)，便于操作。臨床使用根管充填劑主要有氫氧化鈣類、樹脂類、氧化鋅丁香油類、生物陶瓷類。樹脂類充填劑以AH-Plus為代表，其特點(diǎn)是硬固后體積就穩(wěn)定，封閉性好，溶解性低，能釋放甲醛產(chǎn)生抗菌性，和牙本質(zhì)有黏結(jié)性并且 X 線阻射性較強(qiáng)，粘結(jié)力強(qiáng)、體積收縮小、流動(dòng)性好且熱膨脹系數(shù)與牙體組織相近[6]，本實(shí)驗(yàn)采用被廣泛認(rèn)可應(yīng)用的AH-Plus進(jìn)行對(duì)比。

iRoot SP是近年來(lái)新上市的可注射根管充填劑，屬于一種生物陶瓷材料，由加拿大創(chuàng)新生物陶瓷公司研究開發(fā)的，不含鋁，不溶于水，對(duì)組織有很好的親和性，無(wú)毒，無(wú)刺激作用[7-8]。iRoot SP的主要成分有：氫氧化鈣、氧化鋯、硅酸鈣、磷酸鈣等[9-10]。與人體牙齒、骨組織成分相似，相容性高，能緊密結(jié)合于宿主的牙齒及骨組織，且能誘發(fā)骨組織生長(zhǎng)，并未其提供沉積的生理基礎(chǔ)。磷酸鈣吸收能存進(jìn)間葉細(xì)胞分化成熟，從而促進(jìn)根尖孔骨組織的沉積，封閉根尖孔[11]，促進(jìn)根尖周組織重建。硅酸鈣水化產(chǎn)物C-S-H 凝膠具有生物活性，具有組織相容性和骨誘導(dǎo)性。Zhang等[12]研究表明其微滲漏值很小且不受時(shí)間的影響。

iRoot SP具有理想固化時(shí)間和持續(xù)強(qiáng)堿性根管環(huán)境，有較強(qiáng)的一個(gè)殺菌和抑菌效果。有學(xué)者對(duì)iRoot SP 的 pH值進(jìn)行了具體的研究，結(jié)果表明，根管充填 10d之后，根管里面pH的最大值仍然高達(dá)11.21[13]。iRoot SP充填后4周均會(huì)釋放氫氧根離子，維持較強(qiáng)的堿性，以達(dá)到殺菌和降低炎癥破壞的目的。根管pH值呈堿性可以殺滅多種細(xì)菌，還有實(shí)驗(yàn)證明，臨床化學(xué)和機(jī)械預(yù)備后，糞腸球菌仍能存活而引起根尖周的感染，然而其在pH值接近11時(shí)卻無(wú)法生存[14]。這為臨床使用iRoot SP 治療難治性根尖周炎提供理論基礎(chǔ)。有研究表明，iRoot SP和AH Plus 作為根管充填糊劑能夠增強(qiáng)，根管的抗折力[15-16]，且不影響纖維樁對(duì)牙本質(zhì)粘接力[17]。但對(duì)鼠成纖維細(xì)胞 L929，AH Plus 比iRoot SP細(xì)胞毒性更大[18]。iRoot SP臨床操作簡(jiǎn)便，不需要調(diào)合，可以直接注入到根管內(nèi)，不會(huì)有多余材料浪費(fèi)，節(jié)省了臨床操作時(shí)間和材料成本。

iRoot SP對(duì)難治性根尖周炎有一定的療效，短期療效更加明顯，但半年療效無(wú)明顯差異，其原因還需要進(jìn)一步探討。作為新型的根管充填劑，其臨床效果有待更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。