豆哲敏 葉 丹 鄧一鳴

1.北京航天總醫(yī)院，北京 100076；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050

主動脈夾層致病因素較多，最常見的為高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合征等，其主要是由內(nèi)膜撕裂，黏膜下層受到強(qiáng)烈血液沖擊，從而導(dǎo)致內(nèi)膜出現(xiàn)擴(kuò)展、剝離現(xiàn)象，以至于在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，患者通常會伴有撕裂樣的劇烈疼痛，若未及時(shí)干預(yù)治療，可威脅患者生命[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示，未得到及時(shí)或恰當(dāng)治療的患者，有3%的患者直接猝死，37%～50%的患者病發(fā)2d內(nèi)死亡，60%～70%的患者病發(fā)1周內(nèi)死亡[3]。而一項(xiàng)簡便、有效的診斷方式可為主動脈夾層臨床治療提供依據(jù)?；仡櫺苑治鑫以?008年1月～2018年1月來我院住院治療的30例主動脈夾層患者，通過診斷及內(nèi)科治療取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 各項(xiàng)檢查對主動脈夾層的診斷（陰性）

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月～2018年1月來我院住院治療的30例主動脈夾層患者，其中，男21例，女9例；年齡18～71歲，平均（50.7±11.4）歲。病因：26例高血壓，其中，合并冠心病7例，合并糖尿病13例，5例馬凡綜合征，3例尿毒癥，1例先天主動脈縮窄，1例多發(fā)性大動脈炎。臨床表現(xiàn)：22例胸痛，14例腹痛，11例胸痛伴腹痛，8例腰背疼痛，6例腰背疼痛伴腹痛，3例未出現(xiàn)明顯疼痛；7例大汗淋漓，5例心臟伴有雜音，4例四肢冰冷或紫紺，2例嘔吐，2例頭暈，1例一側(cè)無脈或者不對稱。根據(jù)國際Debakey標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：21例Ⅰ型、7例Ⅱ型以及2例Ⅲ型。

1.2 診斷方法

所有患者先進(jìn)行問診、體格以及常規(guī)檢查，其中，X線胸片、心電圖（ECG）檢查30例，CT血管造影26例，超聲心動圖（UCG）檢查4例，主動脈腔內(nèi)造影4例。

1.3 內(nèi)科治療

所有患者進(jìn)行內(nèi)科治療，通過止痛、鎮(zhèn)靜以及降壓等方法治療，其中，止痛、鎮(zhèn)靜可以選用嗎啡、罌粟堿、杜冷丁以及安定等藥物；降壓可以選用50mg倍他樂克片劑，2次/d，并采取硝酸甘油、硝普鈉或者壓寧定等靜脈注射，在6h 內(nèi)使患者的血壓降至為 100～ 110/60～ 70mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），降至標(biāo)準(zhǔn)血壓后需要調(diào)整用藥的劑量，保持5～7d，并服用ACEI、利尿劑以及鈣離子拮抗劑等藥物，患者住院期間以及出院之后需要長期保持血壓的穩(wěn)定；未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓的患者需要繼續(xù)進(jìn)行降壓治療。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)檢查對主動脈夾層的診斷情況

30例主動脈夾層患者中，X線準(zhǔn)確率為30.0%，ECG準(zhǔn)確率為0，CT、主動脈腔內(nèi)造影診斷準(zhǔn)確率為100.0%。見表1。

2.2 內(nèi)科治療的臨床效果

伴有疼痛癥狀的27例患者，通過止痛以及鎮(zhèn)靜治療后，在6h疼痛癥狀有明顯緩解或消失；26例合并高血壓患者，通過降壓治療后，在6h 內(nèi)血壓降至為100～110/60～70mm Hg；21例患者主動脈夾層基本穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，已經(jīng)出院；1例合并心臟衰竭患者在檢查過程中病發(fā)死亡；1例患者確診后轉(zhuǎn)院過程中夾層破裂，搶救無效死亡。4例非高血壓患者中，有3例患者的血壓高于100～110/60～70mm Hg，通過止痛、鎮(zhèn)靜以及降壓等方法治療后，病情基本得到穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，已經(jīng)出院，1例未高于100～110/60～70mm Hg的患者，通過止痛以及鎮(zhèn)靜治療后，病情基本得到穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，已經(jīng)出院。

3 討論

動脈夾層是由內(nèi)膜局部撕裂，又受到血液的強(qiáng)力沖擊，使內(nèi)膜進(jìn)一步剝離或擴(kuò)展，導(dǎo)致動脈內(nèi)出現(xiàn)真、假兩腔[4]。主動脈夾層主要是由外傷、妊娠、動脈粥樣硬化、高血壓所致，其中發(fā)病因素以高血壓最為常見，其臨床表現(xiàn)多樣化，最常見的特征為壓迫血管、胸背部劇烈疼痛等，其主要是由于主動脈分支受到壓迫，從而出現(xiàn)缺血現(xiàn)象[5-6]。主動脈夾層動脈瘤較少見，發(fā)病率每年每百萬人口約5～10例，高峰年齡在50～70歲，但卻是一種極其兇險(xiǎn)的心血管疾病，其中65%～70%的患者在急性期死于心臟壓塞、心率失常等。心臟合并癥若未及時(shí)干預(yù)，可危及患者生命，但此類疾病發(fā)病較急，且早期無典型癥狀，因此容易導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，對此應(yīng)早期給予患者進(jìn)行診斷，從而利于臨床治療[7]。初期臨床上常使用CT診斷，其可明確患者病情程度，但無法判斷患者主動脈分支受累，為了彌補(bǔ)CT診斷不足之處，臨床學(xué)者嘗試著將彩色多普勒超聲應(yīng)用于臨床，結(jié)果證實(shí)，其診斷效果顯著[8-9]。

本次研究中，30例主動脈夾層患者中，X線準(zhǔn)確率為30.0%，ECG準(zhǔn)確率為0，CT、主動脈腔內(nèi)造影診斷準(zhǔn)確率為100.0%，CT血管造影能夠不受胸骨以及肺氣的影響，清晰的顯示胸段夾層的圖象，能夠準(zhǔn)確診斷Ⅲ型主動脈夾層，同時(shí)對主動脈夾層附壁血栓亦能做出檢查，但是不可以在床邊進(jìn)行檢查[10]；采用主動脈腔內(nèi)造影檢查診斷的正確率為100.00%，不但具備上述優(yōu)點(diǎn)，而且能夠觀察到動脈夾層的出、入口，確定主動脈夾層的范圍、腔內(nèi)的血流速度以及患者的病情程度，對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者十分重要，但是對醫(yī)護(hù)人員有較高的技術(shù)要求，需要熟練掌握血管介入技術(shù)。

內(nèi)科治療主要有止痛、鎮(zhèn)靜以及降壓等方法，降低心室射血以及收縮壓的速度，緩解對于主動脈壁的刺激。有專家認(rèn)為若心臟的收縮力過強(qiáng)，會直接致使主動脈夾層出現(xiàn)破裂，因此，無論患者心臟的收縮壓如何或者是否伴有疼痛均應(yīng)該采用受體阻滯劑，減慢左心室的射血速度，避免主動脈夾層出現(xiàn)擴(kuò)大或者破裂[11]。

綜上所述，AD是比較少見而有很高病死率的一種心血管疾病，主動脈夾層的癥狀各不相同，以腹痛為主要表現(xiàn)的主動脈夾層患者，多以腹痛待診收入院，易誤診為急性胰腺炎、急性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病，誤診的原因：（1）思維局限:首診醫(yī)師對AD的認(rèn)識不足，不能正確分析，對于出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)僅考慮常見疾病。（2）AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，以胸痛、背痛最常見，也可以表現(xiàn)為腹痛、暈厥、主動脈瓣返流雜音、脈搏消失、休克、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，故給診斷帶來困難；（3）腹部器官多，病情多變，涉及學(xué)科廣。內(nèi)、外、婦及傳染病等專科疾病均可引起腹部疼痛不適詢問病史及查體不詳細(xì)[12]。（4）未采取正確的醫(yī)技檢查：對于腹痛痛患者僅行腹部B超檢查，而未考慮進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT檢查。（5）檢查條件有限AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是螺旋CT增強(qiáng)掃描結(jié)合血管重建處理和MRI[13-15]，基層醫(yī)院人力資源不足，8小時(shí)以外無法行增強(qiáng)CT和血管重建處理，且無MRI，導(dǎo)致診斷困難。