劉克龍 陳海峰 劉家駒 黃琨明

1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 廣東省順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 廣東省順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528000

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，在我國尿路結(jié)石的人群發(fā)病率為2%～3%，而在我國南方地區(qū)，特別是廣東省其發(fā)病率可高達(dá)5%～10%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尿路結(jié)石的治療基本是采用微創(chuàng)腔內(nèi)鏡下碎石術(shù)，本研究對尿路結(jié)石行腔內(nèi)鏡碎石術(shù)后可能出現(xiàn)泌尿系感染病人進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，分析術(shù)后感染的病原菌和藥敏情況，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2017年12月間我院泌尿外科因尿路結(jié)石（腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石）行腔內(nèi)鏡下碎石取石術(shù)共786例次，手術(shù)前無泌尿系感染，手術(shù)中取結(jié)石行細(xì)菌培養(yǎng)，對手術(shù)后可能發(fā)生泌尿系感染的患者再次行中段尿培養(yǎng)，其中術(shù)后中段尿培養(yǎng)陽性患者共74例，培養(yǎng)菌種74種，其中，男39例，女35例；年齡最小為18歲，最大為88歲，平均（47.4±2.7）歲。

1.2 方法

收集術(shù)后患者中段尿，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]進(jìn)行操作，先按照相關(guān)規(guī)程對細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)及分離，然后對革蘭陰性桿菌＞105CFU/mL，革蘭陽性球菌＞104CFU/mL的細(xì)菌進(jìn)行鑒定以及藥敏實(shí)驗(yàn)，在培養(yǎng)過程中所使用到的培養(yǎng)基均來自于法國生物梅里埃公司，而藥敏紙片則來自北京天壇公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 WHONET 5.6軟件對所得藥敏檢測數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 病原菌在不同手術(shù)中的分布情況

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類以及分布情況

在74例尿培養(yǎng)陽性的尿液標(biāo)本中，一共培養(yǎng)出了74株病原菌，病原菌在不同手術(shù)中的分布情況見表1。在74株菌株當(dāng)中，病原菌分布情況見表2。

表2 病原菌分布情況

表3 所分離的主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n（%）]

2.2 病原菌耐藥性分析

分離后的革蘭陰性菌以及革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3 ～ 4。鮑曼不動桿菌為耐碳青霉烯類腸桿菌，對粘霉素敏感外，其他抗菌素都不敏感，包括亞胺培南和美洛培南。光滑假絲酵母菌對伏立康唑和兩性霉素B敏感。

3 討論

由于腔內(nèi)鏡下碎石術(shù)創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、取石效率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于泌尿系結(jié)石的治療中，得到醫(yī)患的認(rèn)可，腔內(nèi)鏡碎石雖然微創(chuàng)，但是畢竟也是一種侵入性手術(shù)，在實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)之后，經(jīng)常會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，而患者一旦出現(xiàn)泌尿系感染不僅會影響病情，嚴(yán)重的話還會引發(fā)尿源性膿毒血癥，甚至?xí)霈F(xiàn)感染性休克，對患者生命造成威脅。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）是治療泌尿系結(jié)石最主要的腔內(nèi)鏡手術(shù)方法，從表1可以看出這兩種微創(chuàng)手術(shù)方法術(shù)后中段尿培養(yǎng)陽性率比較高，與術(shù)中我們均采用了氣壓彈道碎石有關(guān)，擊碎的結(jié)石里面包含了細(xì)菌和毒素，特別是結(jié)石的核心成分，細(xì)菌入血，引起感染[3]。術(shù)后感染是腔內(nèi)鏡碎石術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，路路等[4]報(bào)告PCNL術(shù)后感染發(fā)生率率高達(dá)36.46%，李衛(wèi)平等[5]報(bào)告輸尿管鏡碎石術(shù)后感染發(fā)病率為3.77%，而PCNL相關(guān)尿源性膿毒血癥，其發(fā)生率約為4%，但是死亡率卻高達(dá)25%[6]。

表4 所分離的革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[n（%）]

感染一旦發(fā)生，需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用有效的抗生素，但是泌尿系感染一般在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，而細(xì)菌培養(yǎng)一般需要2 ～ 7d才有結(jié)果，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前我們只能經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，抗生素使用缺乏依據(jù)，往往感染控制效果不確切[7]，由此可見，對泌尿外科腔內(nèi)鏡碎石手術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布情況以及耐藥情況進(jìn)行分析十分重要的，能夠在一定程度上確保臨床抗菌藥物使用的效果，減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

本組病例均在腔內(nèi)鏡下行氣壓彈道碎石，結(jié)石的形成與感染有關(guān)，尿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌是結(jié)石基質(zhì)成分的核心部分，而且是形成結(jié)石的促進(jìn)物之一，細(xì)菌能夠誘導(dǎo)鈣鹽沉淀，促進(jìn)尿鹽晶體成為核心、生長和聚集。因此尿路結(jié)石常常附有大量細(xì)菌和毒素，特別是結(jié)石的核心部分，結(jié)石一旦被擊碎，細(xì)菌和毒素可以通過積液擴(kuò)散，隨血液、淋巴液進(jìn)入機(jī)體，從而導(dǎo)致感染性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)操作過程中對泌尿道粘膜的損傷以及腎盂壓力的增高是引起感染的促進(jìn)因素[9-11]，一般情況下，在行輸尿管鏡術(shù)中，輸尿管鏡體與輸尿管管壁之間有一個(gè)潛在的腔隙可供腎盂內(nèi)液體流出，可以起到降低腎盂內(nèi)壓力的作用。但是當(dāng)經(jīng)過輸尿管鏡灌注入腎盂的液體比流出的液體多時(shí)，腎盂內(nèi)壓力就會明顯升高，并且會隨著輸尿管鏡的推進(jìn)，進(jìn)入腎盂內(nèi)的灌注液越來越多，腎盂、輸尿管的有效空間會逐漸縮小，腎盂內(nèi)壓力也會越來越高。而對于輸尿管管腔相對狹窄或者扭曲畸形難以入鏡的患者，輸尿管鏡體與輸尿管管壁之間的潛在腔隙基本消失，腎盂、輸尿管相當(dāng)于一個(gè)封閉的空間，即使灌注泵停止灌注，隨著輸尿管鏡的推入，封閉的空間也會越來越小，腎盂內(nèi)壓力會逐漸升高。所以本研究報(bào)告的碎石術(shù)后感染的病例主要發(fā)生在粘膜可能損傷和腎盂壓力增高的PCNL和URL術(shù)，而膀胱和尿道碎石發(fā)生比率比較低，而且與結(jié)石大小和手術(shù)時(shí)間有關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，致病菌主要是革蘭陰性桿菌，占79.72%，其中大腸埃希菌占據(jù)了較大的比例，與文獻(xiàn)報(bào)告相符[12-13]革蘭氏陰性桿菌對我們經(jīng)常使用的青霉素類、頭孢菌素及喹諾酮類抗生素有較高的耐藥性，提示頭孢菌素類可能成為泌尿系細(xì)菌感染治療中嚴(yán)重耐藥的抗生素，包括三代頭孢類，其原因可能與頭孢類抗生素在泌尿中疾病中過多使用和過度使用有關(guān)[14]。革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦鈉有較好的藥物敏感，美羅培南和亞胺培南對革蘭氏陰性菌都敏感，臨床上比較少使用的丁胺卡拉也有較好的敏感性。革蘭氏陽性菌占18.92%，是腸球菌和葡萄球菌，表現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧敏感。本組檢出光滑酵母菌一例，有糖尿病史，結(jié)石比較大，曾經(jīng)在外院多次行輸尿管鏡碎石術(shù)，使用抗菌素時(shí)間比較長，其他文獻(xiàn)中也見報(bào)道[15]，在規(guī)范使用抗菌素方面應(yīng)該引起我們注意。1例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后感染，中段尿培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，該菌為為耐碳青霉烯類腸桿菌，對粘霉素敏感外，其他抗菌素都不敏感，包括亞胺培南和美洛培南，臨床上處理非常棘手。

綜合上述，泌尿外科腔內(nèi)鏡碎石術(shù)后感染是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性的使用頭孢類和喹諾酮類抗生素已經(jīng)有了較高的耐藥性，術(shù)后中段尿培養(yǎng)陽性結(jié)果率比較高，以革蘭氏陰性桿菌為主，當(dāng)碎石術(shù)后患者出現(xiàn)感染跡象，可首先使用頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦鈉，根據(jù)患者腎功能情況聯(lián)用丁胺卡那，對于出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒血癥、感染性休克病人，首先考慮使用美羅培南或亞胺培南，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)出來后再調(diào)整抗生素。