溫東瑜　辛玉宏　熊小琴

[摘要] 目的 探討生物電刺激聯(lián)合子宮托治療Ⅲ度以上盆腔臟器脫垂（POP）合并壓力性尿失禁（SUI）的效果。 方法 選取2013年1月～2017年1月在江門市人民醫(yī)院確診為Ⅲ度以上POP，且經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為SUI的患者50例，按尿失禁嚴(yán)重程度分成輕度15例、中度21例、重度14例三組，均采用盆底生物電刺激聯(lián)合子宮托治療，治療前后均填寫(xiě)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF），并分析尿動(dòng)力學(xué)的變化。 結(jié)果 所有患者中，輕、中度患者7例（19.4%）治愈，9例（25.0%）顯著改善，5例（13.9%）效果不佳，總有效率為86.1%。輕、中度患者治療后尿失禁評(píng)分及尿動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有明顯改善（P < 0.05），重度患者無(wú)治愈及顯著改善病例，有效率僅為14.3%。 結(jié)論 生物電刺激聯(lián)合子宮托的治療方法能很好改善重度POP合并SUI的癥狀，尤其在輕中度尿失禁患者效果顯著，對(duì)不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者可作為替代治療方案。尿動(dòng)力學(xué)可準(zhǔn)確評(píng)估治療效果。

[關(guān)鍵詞] 生物電刺激；子宮托；盆腔臟器脫垂；壓力性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0099-05

[Abstract] Objective To explore the effect of bioelectrical stimulation combined with pessary in the treatment of over degreeⅢ pelvic organ prolapse （POP） with stress urinary incontinence （SUI）. Methods Fifty patients of over degree Ⅲ POP with SUI in people′s Hospital of Jiangmen from Jan 2013 to Jan 2017 were divided into mild （15 cases）， moderate （21 cases） and severe （14 cases） group according to the severity of urinary incontinence， all cases were treated by bioelectrical stimulation combined pessary. The ICI-Q-SF scores and urodynamic indexs were compared after treatment. Results In the mild and moderate groups， 7 cases were cured （19.4%）， 9 cases （25.0%） were significantly improved， 5 cases （13.9%） were ineffective， the total effective rate was 86.1%. The ICI-Q-SF scores and urodynamic indexs were obviously improved after treatment （P < 0.05）. But there were no cured and significantly improved cases in the severe group， the effective rate was only 14.3%. Conclusion Bioelectrical stimulation combined with pessary can improve the symptoms of over degree Ⅲ POP with SUI， especially in mild and moderate patients. It can be an alternative treatment scheme to the patients who are inoperable or unwilling to accept the surgery. Urodynamics can accurately assess the effect of the treatment.

[Key words] Bioelectrical stimulation； Pessary； Pelvic organ prolapse；Stress urinary incontinence； Urodynamics

盆腔臟器脫垂包括陰道壁脫垂、子宮脫垂等，為盆底功能障礙所致，并由于各種因素（創(chuàng)傷、妊娠、退化）導(dǎo)致盆底肌肉的松弛，常伴有壓力性尿失禁。對(duì)于嚴(yán)重盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）（Ⅲ度及以上）合并壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的患者，日常生活質(zhì)量顯著下降，目前治療主要采取手術(shù)方式，包括陰道前壁修補(bǔ)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)、陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)。但多數(shù)患者為老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，可能存在手術(shù)禁忌證，或者由于其他原因不愿接受手術(shù)治療，針對(duì)此組患者，江門市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用生物電刺激聯(lián)合子宮托的治療方法，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年1月在我院確診為Ⅲ度以上POP（包括子宮脫垂及陰道前壁脫垂）合并SUI的患者50例，年齡43～80歲，平均（55.9±9.59）歲。所有患者治療前均填寫(xiě)ICI-Q-SF表，并行尿動(dòng)力學(xué)檢查，重點(diǎn)檢查腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP）、最大尿道閉合壓（MCP）及功能性尿道長(zhǎng)度（PUL）。全部患者均采用生物電刺激聯(lián)合子宮托治療方法，治療結(jié)束后再次填寫(xiě)ICI-Q-SF表，并復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)。

1.2 診斷依據(jù)

依據(jù)患者主訴、?？企w查及尿動(dòng)力學(xué)檢查?；颊哂凶栽V陰道內(nèi)腫物脫出，伴腹壓增加下不自主溢尿。POP分度依據(jù)POP-Q分度法。尿失禁診斷及分度依據(jù)患者主訴、ICI-Q-SF表及尿動(dòng)力學(xué)檢查。注意排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的定義，SUI臨床分度為，輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊；中度：腹壓增加時(shí)或起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊；重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)。治療前患者尿失禁臨床分度情況：輕度15例，中度21例，重度14例。

1.3 方法

1.3.1 生物電刺激 選用法國(guó)PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀，將帶導(dǎo)管的環(huán)形電極（肌電治療頭 ）套上避孕套，并將其置于陰道口緩慢旋轉(zhuǎn)引入陰道。治療電流的頻率以循環(huán)形式有由低頻（10～30 Hz）到高頻（70～90 Hz）給予電刺激，脈寬為300～400 μs。電流大小需依照患者的本體感受進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)患者既未感受到疼痛不適，又促使盆底肌肉有效收縮。操作中在治療儀動(dòng)態(tài)檢測(cè)的引導(dǎo)下，依據(jù)患者肌肉收縮反饋，指導(dǎo)患者進(jìn)行有規(guī)律的提肛運(yùn)動(dòng)。生物電刺激療法每周2次，每次時(shí)長(zhǎng)30～45 min，8周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后復(fù)查，所有患者均完成2個(gè)療程的治療。

1.3.2 子宮托 均選用硅膠環(huán)形帶支撐型子宮托，依據(jù)患者自身情況先行試戴，選擇合適大小的子宮托。以患者無(wú)撐漲疼痛感，子宮托無(wú)脫出為原則。并指導(dǎo)教會(huì)患者放置、取出及如何護(hù)理子宮托。治療期間，每次治療前取出子宮托，治療后清潔子宮托再次放入陰道，并外用雌激素軟膏。

1.3.3 尿動(dòng)力學(xué)分析 采用荷蘭MMS公司產(chǎn)多通道尿動(dòng)力儀，嚴(yán)格按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行操作，主要指標(biāo)選用與SUI關(guān)系最為密切的3個(gè)指標(biāo)：ALPP、MCP及PUL。在膀胱充盈期灌注至250 mL時(shí)測(cè)定漏尿點(diǎn)，檢查尿道壓時(shí)灌注速度1 mL/min，拉桿速度1 mm/s。由儀器自動(dòng)記錄最大尿道閉合壓及功能性尿道長(zhǎng)度。

1.4 療效評(píng)估

患者在治療前及治療結(jié)束后填寫(xiě)ICI-Q-SF表。此問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者尿失禁癥狀，評(píng)分越高尿失禁越嚴(yán)重。根據(jù)患者主訴及ICI-Q-SF表，癥狀完全消失、評(píng)分為0定義為治愈，評(píng)分減少≥4分定義為顯著改善，評(píng)分減少2～3分定義為有所改善，評(píng)分減少≤1分定義為效果不佳，將治愈、顯著改善及有所改善定義為有效，并計(jì)算有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料非參數(shù)U檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體治療效果比較

所有患者均完成2個(gè)療程的治療，其中輕+中度患者治療總體有效率達(dá)86.1%，重度患者治療有效率僅14.3%，采用非參數(shù)U檢驗(yàn)，結(jié)果顯示輕度患者分別與中度、重度患者比較，療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；中度與重度比較，療效更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同組年齡、生育情況及ICI-Q-SF評(píng)分比較

輕度、中度、重度患者年齡及生育情況均有比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），輕、中度患者治療后ICI-Q-SF評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度患者治療前后ICI-Q-SF評(píng)分無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后尿動(dòng)力指標(biāo)比較

治療后輕、中度患者ALPP、MCP及PUL三項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重度患者雖然也有一定程度改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著我國(guó)人口漸漸步入老齡化，盆底功能障礙疾病患者日益增加，中老年女性SUI問(wèn)題受到廣泛關(guān)注[1]。重度POP常合并SUI[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在生理上由于會(huì)陰部長(zhǎng)期潮濕、尿液浸漬，可導(dǎo)致會(huì)陰皮疹、脫垂臟器摩擦潰破、炎癥、感染等；心理上因需要穿戴衛(wèi)生巾甚至尿褲，常常伴有焦慮、自卑等不良情緒；社交上因擔(dān)心身體異味等原因不愿與他人接觸，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致抑郁癥，甚至出現(xiàn)自殺侵向[3]。因此，很有必要尋找有效且便捷的方法解決此問(wèn)題。

臨床上，治療POP方法有子宮托、陰道前壁修補(bǔ)、子宮切除等，子宮托可將脫垂臟器回納至原位，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其有放置成功率約為60%[4]，放置成功后可有效改善患者盆腔臟器脫垂的癥狀，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將子宮托治療POP作為其指南中推薦的首選方法[5]，但它對(duì)尿失禁癥狀的改善效果則很不確切[6]。治療SUI的方法分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括盆底肌肉鍛煉、生物電刺激、膀胱訓(xùn)練、α-腎上腺素能激動(dòng)劑和陰道局部雌激素治療[7]，手術(shù)治療有恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)、陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)[8]。但該疾病多數(shù)為老年患者，部分患者基礎(chǔ)疾病較多，可能存在手術(shù)禁忌證，或者由于其他原因不愿接受手術(shù)治療，而且手術(shù)本身也存在一定的不可預(yù)知的因素[9]，比如術(shù)后復(fù)發(fā)、補(bǔ)片外露感染、尿失禁無(wú)改善或者懸吊過(guò)緊導(dǎo)致排尿困難、陰道疼痛等，均間接導(dǎo)致部分患者不愿意接受手術(shù)。如有一種較為有效的保守治療方法，那么在此組患者仍不失為一種很好的選擇。

目前SUI公認(rèn)的原因?yàn)椋孩俳馄噬吓璧准∪馑沙?，膀胱頸和尿道近端過(guò)度下移；②功能上尿道內(nèi)括約肌功能障礙[10]，其與尿道肌肉損傷、盆底肌肉薄弱及神經(jīng)末梢受損等有關(guān)[11]。SUI的盆底肌缺陷肌群為肛提肌及盆筋膜腱弓，其中最重要的是肛提肌[12-13]。生物電刺激療法主要通過(guò)電流刺激患者的盆底淺深肌層及周圍神經(jīng)，配合提肛運(yùn)動(dòng)個(gè)體化提高肌肉敏感性、刺激受損肌肉及神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，加強(qiáng)肌纖維收縮力，從而提升盆底肌肉張力，改善尿道括約肌開(kāi)閉功能[14-17]，同時(shí)，生物電刺激還可使盆底肌肉及其他軟組織血管擴(kuò)張，加快血流速度，改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎癥吸收，改善肌肉供氧，加速盆底肌功能修復(fù)[18]。子宮托為環(huán)形帶支撐型，利用其支撐作用，促使脫垂的陰道前后壁及子宮上升到陰道內(nèi)，同時(shí)下移的膀胱及尿道也相應(yīng)提升，在解剖的層面改善尿失禁。

本研究將生物電刺激聯(lián)合子宮托用來(lái)治療POP合并SUI，入選的病例在經(jīng)過(guò)治療后，輕中度患者得到了良好的效果，首先，患者主觀感受，包括尿失禁程度及尿失禁評(píng)分的對(duì)比，均有顯著的改善，有效率達(dá)到86.1%，其中，輕度患者治愈率達(dá)到40%，有效率達(dá)到93.3%，由于輕度尿失禁患者往往尿道關(guān)閉功能基本正?；蜉p度障礙，尿失禁主要原因多是由于POP牽拉導(dǎo)致的膀胱出口角度變大或者尿道位置下移所致。本研究結(jié)果顯示，該組患者的MCP及PUL與正常人群差異不大，也說(shuō)明了這一情況，鑒于這種尿失禁機(jī)制，多數(shù)通過(guò)回納脫垂臟器的方法已經(jīng)可達(dá)到一定的效果，如若再配合生物電刺激療法進(jìn)一步加強(qiáng)盆底肌群功能，特別是肛提肌收縮力增強(qiáng)可使尿道閉合壓力升高，兩種方法配合治療效果更加顯著。對(duì)于此組患者，單純保守治療可以達(dá)到良好的效果。中度尿失禁患者，除了膀胱出口角度變大及尿道位置下移之外，尿道關(guān)閉功能往往也存在一定的缺陷[19]，單純改變膀胱出口及尿道角度，只能在一定程度上緩沖尿液流出的速度及壓力，改善尿失禁癥狀，但一旦腹壓增加過(guò)大或者過(guò)快，尿道則無(wú)法抵擋突如其來(lái)的尿液而最終導(dǎo)致漏尿。所以總體效果對(duì)比輕度患者顯得不夠理想，但仍有81.0%的有效率，但治愈及顯著改善的比率僅18.6%，對(duì)于高齡患者，對(duì)生活質(zhì)量要求不高，或是基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)，也可作為一種替代治療方案。而在重度尿失禁患者，該治療方法效果不理想，有效率僅14.3%，這說(shuō)明，對(duì)于重度患者，手術(shù)是效果更有保證的治療方式。由于重度尿失禁患者往往ALPP較低，大多數(shù)低于60 cmH2O，提示合并尿道固有肌缺陷，在腹壓增加時(shí)膀胱頸和近端尿道呈開(kāi)放狀態(tài)，完全無(wú)法抵抗尿流，此時(shí)無(wú)需太大的腹壓即可導(dǎo)致漏尿。遺憾的是此肌肉無(wú)法通過(guò)生物電刺激方式來(lái)加強(qiáng)，而且此組患者大多為高齡患者，有2次以上的產(chǎn)傷，盆底肌群慢性損傷程度往往較重，甚至出現(xiàn)肌群纖維化等改變，生物電刺激并不能很好地改善盆底肌功能，而且此組患者陰道松弛較為嚴(yán)重，子宮托治療也難以起到理想效果[4]。有研究此組患者單純性尿道懸吊都不能達(dá)到理想效果[20]，需要行尿道填充或者人工括約肌，所以此組患者治療效果甚不理想，應(yīng)積極尋求手術(shù)治療。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查近年來(lái)越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視，以往診斷SUI及尿失禁嚴(yán)重程度主要依據(jù)患者癥狀及尿失禁評(píng)分，但有證據(jù)顯示有相當(dāng)一部分尿失禁患者通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為急迫性尿失禁或混合性尿失禁，此類患者若接受SUI手術(shù)，不但效果不佳，還可造成過(guò)度醫(yī)療甚至醫(yī)患矛盾。而尿失禁評(píng)分是一種主觀評(píng)分，其受患者文化水平、對(duì)癥狀耐受情況影響頗大，對(duì)病情評(píng)估的說(shuō)服力及準(zhǔn)確性稍欠缺。尿流動(dòng)力學(xué)可提供患者客觀的尿失禁參數(shù)[21-23]，不僅可排除其他因素引起的尿失禁，還能從尿動(dòng)力學(xué)角度評(píng)估其嚴(yán)重程度以及指導(dǎo)治療方向，還可客觀分析治療效果，其結(jié)果更加準(zhǔn)確。

通過(guò)本研究，我們認(rèn)為生物電刺激聯(lián)合子宮托的治療方法能很好地改善重度POP合并SUI的癥狀，尤其在輕中度尿失禁患者效果顯著，對(duì)不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者可作為替代治療方案。但對(duì)于重度患者，治療效果不佳，應(yīng)積極尋求手術(shù)治療。尿動(dòng)力學(xué)可準(zhǔn)確評(píng)估治療效果，在有條件的機(jī)構(gòu)，可作為SUI患者常規(guī)檢查手段之一。

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（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：任 念）