陳慧彥

摘要：基于持續(xù)改進(jìn)理論，本文結(jié)合某大型綜合性醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，探討如何建立有效的預(yù)算考核體系。通過對公立醫(yī)院預(yù)算績效考核的改進(jìn)，提高預(yù)算運(yùn)行效率以及調(diào)動(dòng)預(yù)算主管部門積極性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 預(yù)算績效考核 精細(xì)化管理

一、預(yù)算績效考核的制度要求

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)制度

2012年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》提出 “醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”，首次明確了公立醫(yī)院實(shí)施“全面預(yù)算管理”的規(guī)定。

（二）預(yù)算法

2014年新修訂的績效評(píng)價(jià)理念貫穿在預(yù)算編制、執(zhí)行、結(jié)果檢驗(yàn)與應(yīng)用中， 各級(jí)人大要提出提高預(yù)算績效的意見和建議。

（三）公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)意見

2015年12月《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)【2015】94號(hào)）及相關(guān)配套細(xì)則頒布，明確公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括社會(huì)效益指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)提供指標(biāo)、綜合管理指標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)。其中，細(xì)化了“預(yù)算執(zhí)行率”作為具體考核指標(biāo)，主要要求包括：

（1）收入預(yù)算執(zhí)行率≥95%；

（2）支出預(yù)算執(zhí)行率≥95%；

（3）收入預(yù)算執(zhí)行率=本期實(shí)際收入總額/（本期預(yù)算收入總額±預(yù)算收入調(diào)整額）×100%；

（4）支出預(yù)算執(zhí)行率=本期實(shí)際支出總額/（本期預(yù)算支出總額±預(yù)算支出調(diào)整額）×100%。

公立醫(yī)院通過實(shí)施全面預(yù)算管理，為醫(yī)療行業(yè)建立和健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、引入科學(xué)的成本控制機(jī)制提供了科學(xué)依據(jù)。

二、某醫(yī)院預(yù)算績效考核理念的發(fā)展過程

某醫(yī)院，自2003年開始實(shí)施全面預(yù)算。隨著預(yù)算管理工作的逐步推進(jìn)，對預(yù)算績效考核評(píng)價(jià)也隨之發(fā)展。

（一）以預(yù)算覆蓋率為考核指標(biāo)的階段

全面預(yù)算管理剛剛起步，作為管理手段剛?cè)谌脶t(yī)院日常運(yùn)營中，因此全院職工對預(yù)算的作用和意義了解不深，只是知道最基本的原則“無預(yù)算不支出”。

預(yù)算管理的初始階段，一般是關(guān)注全體職工對預(yù)算體系的認(rèn)知和理解。某醫(yī)院的目標(biāo)是，調(diào)動(dòng)科室參與預(yù)算管理的積極性，使預(yù)算成為醫(yī)院管理文化的一部分，形成“預(yù)算管理從日常工作中來、到日常工作中去”的觀念。作為預(yù)算管理的普及階段，某醫(yī)院只進(jìn)行最簡單的預(yù)算執(zhí)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)為：支出有預(yù)算、經(jīng)費(fèi)不超支。

由于對未來工作的尚未形成清晰的計(jì)劃和安排，所以編制預(yù)算項(xiàng)目時(shí)適用范圍不嚴(yán)謹(jǐn)、額度比較松弛，所以出現(xiàn)執(zhí)行科室申請機(jī)動(dòng)預(yù)算的需求較大、費(fèi)用支付時(shí)可以對應(yīng)多個(gè)預(yù)算項(xiàng)目等情況，造成科室認(rèn)為預(yù)算不夠用但預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行率較低的矛盾。

為了解決這一矛盾，某醫(yī)院將下一輪預(yù)算考核重點(diǎn)從預(yù)算項(xiàng)目的全面性調(diào)整為預(yù)算申報(bào)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

（二）以預(yù)算執(zhí)行率為考核指標(biāo)的階段

為了修正第一階段關(guān)于預(yù)算失真、預(yù)算松弛等問題，某醫(yī)院修正了單一以“預(yù)算覆蓋率”作為考核指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法，既加強(qiáng)了預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行率和執(zhí)行內(nèi)容的控制，也加強(qiáng)了對機(jī)動(dòng)預(yù)算的管理和監(jiān)督。于是，醫(yī)院逐步對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行分析考核。首先，采用了傳統(tǒng)的反饋考核指標(biāo)——預(yù)算支付比例。

預(yù)算主管部門為了達(dá)到預(yù)算執(zhí)行率接近百分百的理想狀態(tài)，某醫(yī)院出現(xiàn)以下情況：

1、預(yù)算執(zhí)行的困境

實(shí)際執(zhí)行中，部分項(xiàng)目經(jīng)過審計(jì)審減或者工作計(jì)劃調(diào)整而沒有使用完畢的額度，有的預(yù)算主管部門會(huì)視為本部門的機(jī)動(dòng)預(yù)算額度，用于支出項(xiàng)目內(nèi)涵以外的費(fèi)用。受限于專業(yè)化水平，財(cái)務(wù)部門難以全面發(fā)現(xiàn)此類情況，內(nèi)控監(jiān)督難以發(fā)揮作用。

2、預(yù)算編制的困境

預(yù)算主管部門慢慢發(fā)現(xiàn)，預(yù)算項(xiàng)目越細(xì)越容易滿足百分百執(zhí)行率的目標(biāo)：只要把很明確需要完成的工作多對應(yīng)的支出項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)算單列，一旦完成該工作，執(zhí)行率就會(huì)是百分百。因此，預(yù)算項(xiàng)目拆分的越來越細(xì)、隨之各部門要求保留本部門機(jī)動(dòng)預(yù)算的呼聲也越來越高。

3、預(yù)算執(zhí)行率內(nèi)涵的理解

既然預(yù)算執(zhí)行率作為具體考核指標(biāo)，那么一項(xiàng)工作已實(shí)質(zhì)性開展但尚未到支付階段，應(yīng)不應(yīng)該在預(yù)算執(zhí)行率上體現(xiàn)呢？預(yù)算主管部門的答案是肯定的。但這與傳統(tǒng)意義上編制現(xiàn)金預(yù)算的基礎(chǔ)就有所區(qū)別。現(xiàn)金預(yù)算是以現(xiàn)金收付為基礎(chǔ)的，但預(yù)算主管部門則希望以工作計(jì)劃完成作為統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)。所以財(cái)務(wù)部門與預(yù)算主管部門對于預(yù)算執(zhí)行率的統(tǒng)計(jì)口徑就出現(xiàn)了分歧。

為了解決預(yù)算項(xiàng)目編制松散和預(yù)算執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)口徑的問題，財(cái)務(wù)部門經(jīng)過討論研究，修正了預(yù)算執(zhí)行率的考核指標(biāo)：不再一味強(qiáng)求預(yù)算執(zhí)行率的百分百；要求預(yù)算主管部門按全生命周期的方法歸集項(xiàng)目預(yù)算；僅對個(gè)別預(yù)算主管部門予以保留機(jī)動(dòng)預(yù)算。

財(cái)務(wù)部門修正了單一財(cái)務(wù)業(yè)績指標(biāo)考核，采用了包括業(yè)績導(dǎo)向型考核法和真實(shí)導(dǎo)向型考核法進(jìn)行績效考核。對于按項(xiàng)目歸集的專項(xiàng)預(yù)算，如房屋大型修繕項(xiàng)目、設(shè)備購置項(xiàng)目等，某醫(yī)院采用的是業(yè)績導(dǎo)向型考核法。由預(yù)算主管部門設(shè)定業(yè)績目標(biāo)、決定優(yōu)先事項(xiàng)，配置資金資源；經(jīng)辦人員按項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度完成工作，最終使工作目標(biāo)得以完成。由于專項(xiàng)預(yù)算在編制時(shí)，能夠明確項(xiàng)目目標(biāo)、項(xiàng)目內(nèi)涵甚至工作步驟，因此可以估計(jì)預(yù)算依據(jù)的合理性。而且，專項(xiàng)預(yù)算通常由一個(gè)部門把控項(xiàng)目進(jìn)度、主導(dǎo)完成全過程，所以在預(yù)算考核時(shí)，仍采用預(yù)算執(zhí)行率作為考核指標(biāo)。對于按功能歸集到行政管理部門的行政費(fèi)用預(yù)算，例如差旅費(fèi)、版面費(fèi)等預(yù)算，某醫(yī)院采用的是非指標(biāo)導(dǎo)向型考核法。因?yàn)檫@部分雖然有預(yù)算主管部門，但實(shí)際支出需求散落在各個(gè)臨床科室或者職能部門，如果一味追求預(yù)算支出完成率，可能引起支出的增長與工作效能不同步。所以對預(yù)算主管部門的要求是嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度及內(nèi)控規(guī)范進(jìn)行管理，據(jù)實(shí)支出。

（三）以平衡計(jì)分卡為考核指標(biāo)的階段

基于預(yù)算與工作相結(jié)合，預(yù)算績效除了與財(cái)務(wù)績效相關(guān)以外還和工作績效相關(guān)，因此，多維度的預(yù)算考核指標(biāo)是預(yù)算主管部門和財(cái)務(wù)部門都可以共同接受的管理基礎(chǔ)。雖然眾口難調(diào)，但該方法可以在發(fā)展戰(zhàn)略和預(yù)算框架下實(shí)現(xiàn)暫時(shí)的平衡。這對財(cái)務(wù)部門提出了更高的要求。于是，出現(xiàn)了平衡計(jì)分卡的預(yù)算績效評(píng)價(jià)體系。

平衡計(jì)分卡的預(yù)算考核指標(biāo)包括財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部營運(yùn)、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度。目前，結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略，某醫(yī)院的創(chuàng)新能力（學(xué)習(xí)與成長維度）、患者滿意度及服務(wù)量（患者維度）、醫(yī)療效率（內(nèi)部運(yùn)營維度）、可持續(xù)增長能力（財(cái)務(wù)維度）是相對重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

三、關(guān)于預(yù)算績效考核指標(biāo)的思考

（一）結(jié)合2019年政府會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行

明年，執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度以后，公立醫(yī)院上報(bào)財(cái)政部門預(yù)決算將采用預(yù)算報(bào)表，統(tǒng)一了預(yù)算執(zhí)行口徑和財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，大大提高了預(yù)算編制和執(zhí)行反饋的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，也使預(yù)算績效考核實(shí)現(xiàn)了橫向和縱向的可比性。因此，2018年制度銜接的時(shí)候需要對財(cái)務(wù)系統(tǒng)和預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行同步和升級(jí)。

（二）考核指標(biāo)多維度化

除了自身業(yè)務(wù)需求以外，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》也要求公里醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用高科技手段加強(qiáng)內(nèi)部控制，預(yù)算管理作為重要的管理抓手，更應(yīng)該提高其考核的科學(xué)性、及時(shí)性和有效性。

2018年廣東省將實(shí)施分值付費(fèi)的醫(yī)保管理制度，這也會(huì)對公立醫(yī)院的預(yù)算考核指標(biāo)有所影響：如醫(yī)療設(shè)備的投入、人力資源的投入、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)與創(chuàng)新、科研技術(shù)發(fā)展等。

（三）考核指標(biāo)精度及管理手段的應(yīng)用

由于預(yù)算考核的多維度考核，因此預(yù)算管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳送、反饋的時(shí)效性、準(zhǔn)確性的要求更高。

預(yù)算管理在各個(gè)相關(guān)的信息系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)形成閉環(huán)管理。能直接提取報(bào)銷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，通過比對執(zhí)行數(shù)與已批復(fù)的預(yù)算編制數(shù)，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，且云平臺(tái)的APP 能實(shí)現(xiàn)預(yù)算進(jìn)度的查詢與跟進(jìn)，能幫助信息使用者決策。預(yù)算考核階段，云平臺(tái)能根據(jù)生成的各類預(yù)算分析報(bào)表，對各部門實(shí)施預(yù)算考核。

四、結(jié)束語

隨著2019年公立醫(yī)院正式實(shí)施政府會(huì)計(jì)制度，大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)都需要更新或者重新構(gòu)建，財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)籍此機(jī)遇，深入推行預(yù)算績效管理工作，結(jié)合自身特點(diǎn)、采用PDCA循環(huán)理念繼續(xù)探尋屬于自身的予以預(yù)算績效管理方法。

參考文獻(xiàn)

[1]王東.公立醫(yī)院預(yù)算績效管理研究[J].經(jīng)貿(mào)實(shí)踐，2018（04）：21-22.

[2]鄭大喜.公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目績效管理制度設(shè)計(jì)、實(shí)施與研究進(jìn)展[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（11）：54-58.

[3]李福忠，王朝娟，田森.公立醫(yī)院預(yù)算考核方案探索案例[J].會(huì)計(jì)之友，2017（13）：65-68.