鄭峰　陳洪宇

摘要：本文結合圓運動理論，認為IgA腎病的基本病機為水寒、土濕、木郁，因此，治療總體上以溫水、運土、達木為原則，但其發(fā)生發(fā)展卻是一個動態(tài)的過程。

關鍵詞：圓運動；氣機升降；IgA腎??；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.023

中圖分類號：R272.969.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）04-0112-03

Abstract： Combined with circular motion thoughts， this article believed that kidney-yang deficiency， dysfunction of the spleen in transport and stagnation of hepatic qi are the pathogenesis of IgA nephropathy. The general principles of treatment should be warming and recuperating the kidney-yang， invigorating spleen and relieving the depressed liver， but its development is a dynamic process.

Keywords： circular motion； descending and ascending of qi activities； IgA nephropathy； treatment based on syndrome differentiation

IgA腎?。↖gA nephropathy）又稱Berger病，是我國最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，多呈慢性發(fā)展，也是導致終末期腎衰竭的最常見病因之一，是一組免疫復合物相關的疾病，臨床和病理表現(xiàn)復雜，且發(fā)病機制依然不明確，西醫(yī)尚無特效藥，中醫(yī)辨證論治在延緩IgA腎病的進展上發(fā)揮較大優(yōu)勢。但目前中醫(yī)辨證分型缺乏統(tǒng)一性，以致其療效無可比性。茲結合圓運動理論就IgA腎病的辨治闡述如下。

1 圓運動理論

圓運動理論為清末民初名醫(yī)彭子益所提出，認為正常人體氣機的升、降、浮、沉猶如環(huán)無端、環(huán)環(huán)相扣、不可分割的運動形式，而其中最基本運動方式即陽升陰降。該理論將人體的內(nèi)在本質(zhì)看作一個圓?！端貑枴ぬ煸o大論篇》“天地者，萬物之上下也；左右者，陰陽之道路也”即可形成以中土為中心、心火在上、腎水在下、左為肝木、右為肺金的基本模型，以中氣帶動左右之氣升降于上下，循環(huán)往復形成一個流動的“圓”，如車輪生生不息向前行。又《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”其中體現(xiàn)出“圓運動”的動力來自于脾胃所化生的水谷精微，脾胃虛弱，則氣血生化無源，必然使氣機運動停滯；相反，“肝、心、肺、腎”四維的氣機升降紊亂亦可使“運動不圓”，所謂“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[1]。強調(diào)人是一個有機整體，任何一個“零件”的差錯都可導致整個“機器”的失靈。

2 運動不圓則百病由生

“六氣”是風、寒、暑、濕、燥、火6種氣候的簡稱，當其太過或不及而導致“運動不圓”時，又可稱為厥陰風木、太陽寒水、少陰君火、太陰濕土、陽明燥金、少陽相火。《素問·五運行大論篇》有“上者右行，下者左行，左右周天，余而復會也”，說明六氣循環(huán)往復，相互勝復郁發(fā)，保持著一種動態(tài)平衡，其主氣的循環(huán)次序一般遵循厥陰風木→少陰君火→少陽相火→太陰濕土→陽明燥金→太陽寒水→厥陰風木順序進行轉(zhuǎn)化。正常圓運動中，木升金降，水升火降，土氣位于中部；心屬火，火性炎上，主升；腎屬水，水性潤下，偏降；肝屬木，木主升發(fā)，偏升；肺主金，金曰從革，偏降；脾胃居中，為氣機之樞。在這個“圓”模型中，不僅有肝左升肺右降的圓運動，還有心火下溫腎水、腎水上濟心火的升降運動，亦有脾升胃降的圓運動，各部環(huán)環(huán)相扣，不可分割。

當正常運動時，人之六氣相生相克，循環(huán)往來；而運動不圓時，則可見百病由生。如木氣偏旺，則易引動肝風；君火之氣偏旺，則易致心火偏亢；相火偏見，則病暑；金氣受損不能涼潤，則易生燥；水氣衰弱不能溫暖，則生寒；土氣不振運化失常，則易生濕?？傊?，運動不圓則百病由生。

3 圓運動升降紊亂與IgA腎病病機

從圓運動氣機升降可知，肝木生于腎水，長于脾土，肝木不失疏泄而條暢，脾土賴腎水之溫暖而不生濕。若水寒（腎陽相對不足，命門之火虛弱）而不能溫暖脾土，脾失健運而運化失常，易致土濕，則水液停留而見水腫；肝木失正常疏泄則木郁，若木氣郁滯而強行疏泄，則成肝風而見高血壓；水寒則欲藏而不能藏，則精血不秘，故可見蛋白尿或血尿。故水寒、土濕、木郁為IgA腎病的基本病機。

4 IgA腎病進展過程中的圓運動變化

IgA腎病是一動態(tài)發(fā)展的疾病，證候隨著病情的加重而演變，不同階段各有側(cè)重，但臨床常表現(xiàn)為多個證型的夾雜。近年來，學術界對IgA腎病的辨證分型觀點不一，筆者傾向于王永鈞教授[2]結合“風濕理論”創(chuàng)造性提出的5個分型，其從宏觀及微觀層面詳細闡述了IgA腎病的進展過程。

根據(jù)圓運動理論，IgA腎病進展多呈緩慢、反反復復的過程，究其根本乃“輕揚開泄、善行數(shù)變”的風邪與“重濁、黏滯、趨下、纏綿難愈”的濕邪兩者相依附而成風濕之邪內(nèi)擾于腎而致腎虛，其中最關鍵的是氣陰兩虛。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，素體腎氣虧虛者，則成為風濕之邪的易感因素。腎主一身之陰陽，故水寒是IgA腎病發(fā)展的根本，臨床證候表現(xiàn)為腰膝酸軟、乏力、氣短懶言、夜尿增多、自汗或盜汗、脈細或細數(shù)、舌紅或淡紅、苔薄等；腎主水，少陰臟寒，腎不主水，則主開闔、主水功能失職，進一步導致膀胱氣化不利，陽不化陰則為水，水液內(nèi)停居于下則可見下肢浮腫，即《素問·太陰陽明論篇》所謂“傷于風者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，故臨床可見晨起顏面浮腫；腎主封藏，少陰臟寒，則封藏功能失職，下元不固，人體精微物質(zhì)外泄，故可見蛋白尿（尿中有泡沫，隨著“水寒”加重，則泡沫尿越多）。水寒原因有二：①素體虛弱，元氣不足，加之生活作息紊亂；②風濕之邪內(nèi)擾于腎，導致或加重腎虛，使精微物質(zhì)外泄的程度更趨嚴重，臨床證候表現(xiàn)為肢體（腰部）困重、酸楚、皮膚瘙癢、惡風等，故“風濕之邪”是IgA腎病加重的主要因素。

久病或風濕之邪入絡，腎脈絡瘀痹，氣血不和，臨床表現(xiàn)為腰痛固定、肌膚甲錯、舌下脈絡瘀滯、皮膚瘀斑瘀點、肢體麻木；腎絡損傷，血液外溢成離經(jīng)之血而成瘀，所謂“瘀血不去，血不歸經(jīng)，出血不止”，故見尿血，《諸病源候論·小便血候》有“下部脈急而弦者，風邪入少陰，則尿血”。肝木生于腎水，水寒則不涵木，肝陰匱乏，肝陽虛亢，肝氣橫逆，肝木失疏而成木郁，木郁而強行疏泄則生肝風，臨床表現(xiàn)為頭暈頭脹、視物模糊、急躁易怒、脈弦細或弦數(shù)、舌紅苔薄或膩等，《四圣心源》所謂“風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏”；另外，木郁反過來進一步加重腎失封藏功能，也使水寒進一步加重。腎主一身陰陽，少陰臟寒，水寒則中焦脾土不溫，土失健運，水濕泛濫則成土濕，臨床證候表現(xiàn)為便溏、齒痕舌、脈細滑、舌苔薄膩；脾土不溫，土失健運，化源不足，則見面色不華。后期久病必瘀，水瘀互結，濕濁之邪內(nèi)留，則可見血肌酐及尿素氮升高，腎功能開始慢慢減退；痰濁、水濕、瘀血內(nèi)留，影響氣機升降，胃氣上逆，故可見惡心嘔吐；脾腎陽虛，致水氣凌心，可見心悸氣促；心腎陽虛，則可見心悸，甚者胸痹。以上皆為陰陽兩虛之證。而水濕、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物也可作為病因進一步致腎氣化功能衰竭，如此形成惡性循環(huán)而最終導致終末期腎衰竭。

5 治療

IgA腎病的基本病機為水寒、土濕、木郁，病位主要在腎、脾、肝，治療上以溫水、運土、達木為主，但不同階段有不同側(cè)重點，臨證應抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，主次兼顧。水寒是本病的根本，而其中最突出的則為腎氣陰兩虛，故治當補腎氣、補腎陰為基礎。臨床針對“泡沫尿”，可予水陸二仙丹，方中金櫻子酸澀收斂，功專澀精；芡實健脾之力強，又擅益腎固精止帶。

血尿者，可合四物湯加減以養(yǎng)血絡、行瘀痹、消癥積，其中川芎行氣活血，當歸補血活血，熟地黃補血養(yǎng)陰，白芍養(yǎng)血斂陰。又“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血，又能行血，故早期應補氣養(yǎng)血活血；中期可加桃仁、紅花、益母草、乳香等活血化瘀之品，亦可加雞血藤、鬼箭羽等活血通絡之品，以及茜草、藕節(jié)等化瘀止血之品；后期應選三棱、莪術等破血化瘀之品，但應注意活血藥劑量不宜過大，以免傷正。

針對“風濕之邪”，治當祛風除濕，若風寒濕偏甚，可加青風藤、海風藤、路路通等；風濕熱偏甚，可加防己、桑枝、穿山龍、絲瓜絡等，亦可加五加皮、桑寄生、狗脊等祛風濕、強筋骨，以及藿香、佩蘭、砂仁、蒼術等芳香化濕。又“治風先治血，血行風自滅”，故對風濕內(nèi)擾于腎者，祛風除濕時應加四物湯等治血，使體內(nèi)氣血行而風自滅。

針對“木郁”強行疏泄而成的肝風內(nèi)動之證，可予平肝熄風湯加減等方劑?！巴翝瘛闭撸捎杷木訙訙p等健脾化濕之劑。因甘草可致水鈉潴留，故腎臟病一般不用。

后期陰陽兩虛之時，治療主要以調(diào)整陰陽，兼瀉濁排毒為主。

參考文獻：

[1] 彭子益.圓運動的古中醫(yī)學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：1.

[2] 王永鈞，陳洪宇，朱彩鳳，等.1148例IgA腎病患者的中醫(yī)證候?qū)W研究——附兩種辨證方案與臨床病理相關性分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志， 2009，10（12）：1054-1058.

（收稿日期：2017-02-28）

（修回日期：2017-03-29；編輯：梅智勝）