李學(xué)英, 王根平, 孫　博, 拜文麗

(陜西省大荔縣人民醫(yī)院 口腔科, 陜西 大荔, 715100)

牙髓和根尖周病變已經(jīng)成為臨床中常見疾病，目前根管治療仍然是最有效的治療手段。但根管預(yù)備除去大量根管壁牙本質(zhì)，造成根管壁變薄，部分硬組織丟失，而牙本質(zhì)是牙齒修復(fù)的基礎(chǔ)，并且牙齒抗力也主要依賴于牙本質(zhì)數(shù)量和質(zhì)量及周圍固有力量和牙體外形 完整性[1]。因此，為更好地保護(hù)根管治療后的牙體，治療后牙體修復(fù)至關(guān)重要。既往研究[2]發(fā)現(xiàn)根管治療后若不行冠方修復(fù)，將在1～2周內(nèi)出現(xiàn)根尖部微滲漏。復(fù)合樹脂材料目前被廣泛應(yīng)用于牙體殘損粘結(jié)修復(fù)中，且取得較好的效果。本研究分析樹脂直接粘結(jié)與樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)對根管治療后牙抗折能力的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院患者56例，共69顆磨牙殘冠，均需行根管治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者自愿參與研究，家屬知情、同意，簽署相關(guān)協(xié)議; 無嚴(yán)重感染性疾病; 無其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙; 無凝血功能障礙; 意識清楚，可完成配合; 病例資料完整。排除中途轉(zhuǎn)院、隨訪丟失病例。隨機(jī)將其分A組和B組，其中A組28例，共34顆，采用樹脂直接粘結(jié)修復(fù)法，其中男16例, 20顆，女12例, 14顆，年齡在32～75歲，平均(49.96±5.03)歲; B組28例，共35顆，采用樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)法，其中男17例, 23顆，女11例, 14顆，年齡在36～73歲，平均(48.75±6.24)歲。2組患者的一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

所有患者均予以根管治療。首先開髓、根管預(yù)備: 采用高速手機(jī)、金剛砂車針從(牙合)面中央凹處平行牙體金針，刺入髓腔后改用提拉式揭盡髓頂探尋根管，選擇10號K銼進(jìn)行根管疏通，測量根管長度，采用protaper從S 1逐號預(yù)備根管至 F 2, 采用3%雙氧水交替沖洗，并用25號K銼達(dá)到工作長度回銼，去除臺階后保持根管壁光滑。根管填充: 將提前預(yù)備好的離體牙用吸潮紙尖擦拭，選用AHplus根管糊劑和牙膠尖填充根管，在距離根尖孔5 mm處燙斷主尖，然后采用垂直加壓器壓實根尖填充物，根管口封閉采用氧化鋅丁香油黏固粉，室溫下保存在生理鹽水中待用。A組: 準(zhǔn)備洞型，隔濕，常規(guī)徹底清潔牙面，并采用銳利求除去齲損組織，修整洞形，不要過于注重固位形，通常情況下不行預(yù)防性擴(kuò)展。在涂布黏結(jié)劑前牙面保持適當(dāng)濕潤度，酸蝕后采用清水徹底沖洗, single bond酸蝕黏接劑采用小廟前加壓均勻涂抹，然后輕吹成薄層，肉眼可見表面濕潤后采用關(guān)照固化。分層填充: 每一層樹脂厚度在2 mm以下，光照固化，調(diào)合拋光。最后將其放置在生理鹽水中，室溫保存，待用。B組: 取出根管口的氧化鋅丁香油粘固粉后，采用磷酸鋅黏固粉墊底，并用火焰狀渦輪機(jī)車針均勻磨除牙合面牙體組織越1 mm ,制備髓腔，洞壁要求筆直，且無倒回凹形成，微微向牙合面外展，角度應(yīng)控制在2°～5°, 采用精修車針修整洞型，使點、線機(jī)角均清晰、圓鈍。采用藻酸鹽彈性印模材料制作模型，檢查立體牙洞型和外形，確定無異常后，灌注石膏模型。待嵌體制作完成后試戴，檢查邊緣密合及有無撬動情況，檢查無誤后則采用樹脂加強(qiáng)型剝離例子黏固劑黏固高嵌體。將其放置在生理鹽水中，室溫保存，待用。

抗折能力檢測: 將制作完成的樣品放置在電子萬能實驗機(jī)上，加載方向和離體牙體的長軸形成135°的角度，力量加載在牙合面的正中，頰舌尖三角嵴交匯處，采用1 mm/min速度持續(xù)加力，直至離體牙折裂，并記錄牙體折裂時的加載力值(簡稱破壞載荷)，觀察牙折形式。微滲漏檢測需要將牙體進(jìn)行染色，稱取4 g次甲基藍(lán)粉倒入玻璃杯中，用200 mL量筒量取蒸餾水200 mL, 倒入次甲基藍(lán)燒杯中，用玻璃棒攪拌加熱至全部溶解。在填充物的邊緣1 mm以外區(qū)域涂抹2層指甲油，晾干后放入2%次甲基藍(lán)溶液中，浸泡72 h, 在流動的自來水下采用軟底毛刷對牙表進(jìn)行染色。

1.3　觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察2組離體牙試樣發(fā)生牙折時破壞載荷、微滲漏發(fā)生情況及臨床療效和美觀滿意度。修復(fù)體評價標(biāo)準(zhǔn): ① 成功: 修復(fù)體無松動跡象，邊緣密合，位置滿意，無激發(fā)性齲; 鄰接著關(guān)系緊密，無嵌塞; 牙周健康，無牙齦炎，無髓牙折斷及修復(fù)體破裂情況。② 失敗: 修復(fù)體出現(xiàn)松動跡象，甚至脫落，邊緣可見縫隙，或出現(xiàn)明顯的不密合，出現(xiàn)繼發(fā)齲，鄰接嵌塞，牙周修復(fù)不良，引發(fā)牙齦炎，押題出現(xiàn)折裂或修復(fù)體破裂等。微滲漏分級: 0級為邊緣未見滲漏、染料未滲及; 1級釉壁可見少量染料滲入，未及軸壁1/2; 2級可見染料滲入超過軸壁1/2, 但未滲及髓壁; 3級可見染料滲及髓壁[3]。臨床療效評價: 顯效: 前提咬嚼功能明顯提升，咬合力顯著升高，雙側(cè)咬牙合力趨于平衡，無折裂現(xiàn)象發(fā)生; 有效: 嵌體咀嚼功能顯著改善，咬合力明顯增強(qiáng)，咀嚼時偶有輕微不平衡感出現(xiàn)，未見折裂現(xiàn)象出現(xiàn); 無效: 嵌體咀嚼時出現(xiàn)不平衡感及不受力感，甚至出現(xiàn)嵌體折斷情況[4]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊邔ρ荔w恢復(fù)美觀滿意度進(jìn)行主觀評價，分為滿意、基本滿意和不滿意，其中滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包處理數(shù)據(jù); 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗; 計數(shù)用[n(%)]表示，行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組離體牙試樣發(fā)生牙折時破壞載荷對比分析

結(jié)果顯示, 2組離體牙發(fā)生牙折時破壞載荷值比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1　2組離體牙試樣發(fā)生牙折時破壞載荷對比分析　kN

與A組比較, *P<0.05。

2.2　2組牙體邊緣微滲漏情況對比分析

結(jié)果顯示, B組(28.57%)中微滲漏處于0級所占比例顯著高于A組(8.82%), 且微滲漏達(dá)2級比例顯著低于A組(14.28% vs. 38.24%) (P<0.05), 見表2。

表2　2組患者微滲漏情況分析[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.3　2組患者臨床療效對比分析

A組患者臨床總有效率為82.35%, 顯著低于B組的97.14%(P<0.05), 見表3。

表3　2組患者臨床療效對比分析[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.4　2組患者對牙體恢復(fù)美觀滿意度評價

B組患者對牙體恢復(fù)美觀滿意度為94.29%, 顯著高于 A組的76.47% (P<0.05)。見表4。

表4　2組患者對牙體恢復(fù)美觀滿意度評價[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3　討　論

牙體缺損是口腔臨床常見疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的牙體缺損得以修復(fù)。與此同時，經(jīng)過牙髓治療、填充和修復(fù)的牙齒發(fā)生牙體折裂的概率明顯增加，如何確保牙體形態(tài)、功能得以恢復(fù)的同時，又能避免牙齒折裂的發(fā)生，成為口腔科臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。既往直接樹脂粘結(jié)修復(fù)的效果得到認(rèn)可，但在外形美觀及治療后牙抗折能力上還存在不足，間接樹脂嵌體粘接修復(fù)為牙體缺損修復(fù)提供新思路。間接法制作樹脂嵌體，其在口外模型中加工成形，并在體外固化，且聚合收縮也發(fā)生在體外，聚合收縮時嵌體和牙體組織間產(chǎn)生的微滲漏現(xiàn)象可通過黏接劑補(bǔ)償，在口腔內(nèi)嵌體并無聚攏收縮過程，這也將微滲漏降至最低限度，同時還能減小與聚合收縮相關(guān)的邊緣張力，促進(jìn)嵌體邊緣的穩(wěn)定性增強(qiáng)[5-8]。和以往傳統(tǒng)的直接樹脂填充法相比，間接嵌體樹脂黏接修復(fù)大大降低嵌體邊緣微滲漏情況，特別是在牙本質(zhì)和修復(fù)體交界處。間接樹脂嵌體粘結(jié)法在二次固化下可改善物理性能，無論從顏色、外觀還是穩(wěn)定性方面，更能得到滿足[9-12]。直接樹脂填充由于未固化時樹脂較軟，因此難以得到滿意的外形，尤其是在接觸點上更為突出，在牙鄰面箱狀洞型較寬大時也較為困難。而間接樹脂嵌體則彌補(bǔ)了這一缺陷。對于邊緣密合性的改善，間接嵌體的應(yīng)用也較為有利，一般對于準(zhǔn)確的后牙樹脂修復(fù)體的邊緣密合十分困難，尤其是在鄰面洞型齦緣[13-14]。采用嵌體技術(shù)則可將難度降至最低。牙冠組織的喪失致使牙齒的硬度降低，同時牙齒生物力學(xué)也受到影響，而樹脂嵌體的應(yīng)用使牙應(yīng)力降低，且分布較為合理，提高缺損牙體的抗力，修復(fù)完成后牙體應(yīng)力的分布也和完整牙體相似[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，間接樹脂嵌體應(yīng)用組離體牙試樣發(fā)生牙折時破壞載荷顯著較直接樹脂填充組大，而破壞載荷是反映離體牙抵抗折裂的最大力度，由此可見，間接樹脂嵌體技術(shù)的應(yīng)用可明顯增加根管治療后牙體抗折能力。且間接樹脂嵌體應(yīng)用組微滲漏在0級所占比例明顯比直接樹脂填充組高，達(dá)2級比例明顯較直接樹脂填充組低，而微滲漏是牙體應(yīng)組織和修復(fù)材料間出現(xiàn)的肉眼難以觀察的微小縫隙，其在一定程度上反映了修復(fù)體和牙體的密合程度，臨床將其作為評價修復(fù)體

質(zhì)量的重要指標(biāo)。牙體和修復(fù)體見的微滲漏可引起繼發(fā)齲、修復(fù)體松動、脫落等情況，甚至可能出現(xiàn)牙髓病變等嚴(yán)重不良后果，也是造成填充失敗的重要原因[17-18]。由此可見，在根管治療后采用間接樹脂嵌體粘結(jié)修復(fù)，可避免嵌體和牙體組織間微滲漏，增強(qiáng)修復(fù)體和牙體密合度。此外，間接樹脂嵌體修復(fù)還能提高臨床總有效率和患者對于牙體恢復(fù)美觀滿意度，其更加符合現(xiàn)代人的審美要求。

綜上所述，樹脂直接粘結(jié)與樹脂嵌體間接粘結(jié)修復(fù)對根管治療后牙體修復(fù)均有一定效果，相較而言，間接樹脂嵌體修復(fù)后牙抗折能力較強(qiáng)，并且嵌體技術(shù)還存在很多優(yōu)越性，值得臨床參考。