馬　龍, 肖園園, 2, 丁未洋, 徐　冰, 紀(jì)　軍, 陳　述, 何勝虎

(1. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院, 湖南 長(zhǎng)沙, 410000)

急性心肌梗死(AMI)主要是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致相應(yīng)的心肌缺血甚至壞死。根據(jù)心電圖將AMI分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠脈造影檢查(CAG)是診斷心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上有部分STEMI患者CAG正常。CAG過程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)是診斷CAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來，甲狀腺激素在心血管疾病中的作用越來越受到關(guān)注，尤其是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)的降低，可導(dǎo)致血脂代謝紊亂，心功能減退，增加AMI的發(fā)病率。本研究回顧性分析本院2016年1月—2017年12月37例CAG正常的STEMI患者的發(fā)病特點(diǎn)，探討其發(fā)病機(jī)制，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月—2017年12月江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的患者，符合WHO 關(guān)于AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 有典型胸痛發(fā)作; ② 心電圖至少有2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死ST-T演變; ③ 血清心肌酶、肌鈣蛋白增高。將冠脈造影正常的STEMI患者37例作為A組; 選擇冠脈造影狹窄程度>50%的AMI患者138例作為B組; 選擇冠脈造影正常的患者37例作為對(duì)照組。

1.2　研究方法

3組患者入院后進(jìn)行詳細(xì)的病史采集; 入院后均行血常規(guī)、血液生化、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、甲狀腺功能等檢查; 統(tǒng)計(jì)患者住院期間發(fā)生主要心血管不良事件(MACE), 包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭、支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常等。采用Judkins 法進(jìn)行左右冠脈造影，以造影未見任何病變或僅見輕度的血管壁不規(guī)則斑塊浸潤(rùn)，狹窄程度<20%為正常，冠脈造影狹窄程度>50%為異常。統(tǒng)計(jì)造影過程中發(fā)生冠脈痙攣情況。比較冠心病主要危險(xiǎn)因素、臨床指標(biāo)、及MACE在3組間的差異。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

A組患者平均年齡、高血壓、糖尿病顯著低于B組(P=0.001、0.003、0.004); A組心絞痛患者比例高于對(duì)照組(P>0.05); A組糖尿病患者比例低于對(duì)照組(P>0.05); 3組患者在性別、高脂血癥、吸煙及冠心病家族史等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。住院期間A組總膽固醇、低密度脂蛋白、FT3、血清游離甲狀腺素(FT4)等水平顯著高于B組(P<0.05); A組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著高于B組(P<0.01); A組患者血壓、肌酸激酶同工酶 MB(CKMB)、肌鈣蛋白、紅細(xì)胞、促甲狀腺激素(TSH)及左心室舒張末期內(nèi)徑等與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與對(duì)照組相比, A組患者LVEF水平顯著偏低(P<0.05), 肌鈣蛋白、CKMB顯著偏高(P<0.05)。見表2。

表1　3組患者危險(xiǎn)因素分析

與B組比較, *P<0.05。

表2　3組患者臨床相關(guān)指標(biāo)分析

與B組比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, ##P<0.01。

A組患者造影過程中，吸煙患者17例，發(fā)生冠脈痙攣9例; 未吸煙者20例，發(fā)生冠脈痙攣2例。吸煙患者發(fā)生冠脈痙攣例數(shù)顯著高于未吸煙患者(P<0.01)。住院期間A組有2例患者發(fā)生MACE(1例心絞痛, 1例心律失常); B組有35例發(fā)生MACE(13例心絞痛, 11例心力衰竭, 2例心源性休克, 7例心律失常, 2例死亡); 對(duì)照組患者未發(fā)生MACE。

3　討　論

目前臨床對(duì)CAG正常的STEMI患者，可排除嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，考慮為多種急性誘因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈暫時(shí)閉塞后再通，臨床常見于CAS和血栓自溶所致[2-3]。本研究中造影過程中發(fā)生CAS患者11例，考慮其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)[4-5]: ① 血管內(nèi)皮功能障礙，產(chǎn)生的一氧化氮、內(nèi)皮素、前列環(huán)素、血栓素A2等血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，引起血管收縮和舒張調(diào)節(jié)紊亂; ② Rho/Rho激酶途徑介導(dǎo)的血管平滑肌收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過度收縮; ③ 氧化應(yīng)激，表現(xiàn)為患者體內(nèi)多種氧化應(yīng)激標(biāo)志物、超氧化物等損傷因子水平升高，而抗氧化物質(zhì)、高密度脂蛋白等保護(hù)因子水平卻降低; ④ 自主神經(jīng)功能障礙; ⑤ 遺傳易感性等。

向定成等[6-7]研究表明，吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CAS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍。香煙中的尼古丁可引起中樞神經(jīng)和交感、副交感神經(jīng)功能紊亂，使心率加快、血壓升高，碳氧血紅蛋白可加重心肌耗氧，從而誘發(fā)冠脈痙攣，持久地冠脈痙攣可阻斷血流并損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，誘發(fā)AMI發(fā)生[8-9]。本研究結(jié)果符合吸煙可能是導(dǎo)致CAS重要的誘發(fā)因素。

由于心肌和血管內(nèi)皮組織含有甲狀腺激素受體，對(duì)循環(huán)甲狀腺激素濃度的變化很敏感。甲狀腺激素有直接抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，如產(chǎn)生一氧化氮可抑制平滑肌細(xì)胞增殖。甲狀腺激素可以通過對(duì)血管的直接影響抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成，并限制動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素[10-12]。Auer等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺激素正常的冠心病患者中, FT3越低，冠心病嚴(yán)重程度越重。其機(jī)制可能是[14]: 當(dāng)心肌梗死發(fā)生后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抑制5′-脫碘酶活性，血清中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇水平升高，從而抑制T4向T3轉(zhuǎn)化; 缺氧狀態(tài)下，甲狀腺激素分泌減少，同時(shí)為維持組織代謝需要, T3需要增加，血T3濃度下降, FT3隨之下降, FT3水平下降則會(huì)加劇心臟病情惡化，形成惡性循環(huán)。本研究A組患者FT3較B組高，嚴(yán)重程度較B組輕，與上述結(jié)果一致。

由于FT3直接影響血脂代謝，因此可作為臨床預(yù)測(cè)血脂異常引起的疾病的嚴(yán)重程度(如急性胰腺炎)[15]。血脂代謝紊亂導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損, Vlahos AP[16]發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥患者內(nèi)皮功能障礙發(fā)生較早，動(dòng)脈硬化程度加重，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。FT3可作為一項(xiàng)評(píng)估冠心病預(yù)后的指標(biāo), FT3水平越低，預(yù)后在一定程度上越差，病死率也相對(duì)偏高[17-19]。本研究中A組血脂水平較B組偏低, MACE發(fā)生率較B組低，同樣證明此觀點(diǎn)。但有研究[20]結(jié)果表明，血清FT3水平隨年齡增長(zhǎng)而下降。A組患者年齡較B組患者平均年輕7.5歲，但由于此次樣本偏少，年齡與FT3的相關(guān)性尚不清楚，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，冠脈造影正常的STEMI患者，通常考慮為冠脈痙攣所致，而吸煙是冠脈痙攣的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)冠脈痙攣等因素解除后，冠脈再通時(shí)間縮短，心肌壞死面積大大縮小，心功能得到改善。在發(fā)生心肌梗死的患者中, FT3與冠脈嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定的關(guān)系。