馬 煒

(陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 商洛, 726000)

心力衰竭簡稱心衰，是指心臟收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而導(dǎo)致心臟循環(huán)障礙癥候群[1]。

心衰并不是一個獨立的疾病，而是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，常并發(fā)各種類型的心律失常，特別是快速性心律失常如心房顫動、陣發(fā)性心動過速等，可進一步加劇心衰進展，嚴(yán)重危害患者的生命安全[2]。2013年美國心力衰竭指南提出“遵指南藥物治療”(GDMT)[3], 為臨床規(guī)范治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化參考，該指南指出胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥物，可取得積極療效。研究[4]顯示，單純采用胺碘酮治療存在藥效短、副作用多等缺點。本研究對收治的80例心衰合并心律失?；颊叻纸M治療，探討胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療的臨床效果及對心功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管內(nèi)科2015年1月—2017年12月收治的80例心衰合并心律失?；颊邽檠芯繉ο?。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 結(jié)合心電圖、超聲心動圖者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠、哺乳期婦女; ② 對本研究所用藥物過敏禁忌者; ③ 急性心肌梗死、藥物中毒等所致室性心律失常。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男27例，女13例; 年齡49～72歲，平均(62.7±6.8)歲; 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級: Ⅲ級29例, Ⅳ級11例; 原發(fā)疾病類型: 冠心病19例，高血壓心臟病14例，擴張型心肌病7例。觀察組男25例，女15例; 年齡21～70歲，平均(62.5±6.6)歲; NYHA心功能分級: Ⅲ級31例, Ⅳ級9例; 原發(fā)疾病為冠心病17例，高血壓心臟病15例，擴張型心肌病8例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn), 2組患者在性別、年齡、NYHA分級及原發(fā)疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均接受?？瞥Ｒ?guī)治療指導(dǎo)，包括給予強心藥物、利尿劑等積極治療基礎(chǔ)疾病，住院后絕對臥床休息，低鹽低脂飲食等。對照組給予胺碘酮(商品名: 可達(dá)龍鹽酸胺碘酮片; 杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn); 國藥準(zhǔn)字H19993254)口服治療，初始劑量0.4～0.6 g/d, 分2～3次服用，服用1～2周后根據(jù)患者耐受及病情改善情況，酌情調(diào)整劑量維持在0.2～0.4 g/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合厄貝沙坦[商品名: 厄貝沙坦片(吉加); 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn); 國藥準(zhǔn)字H20000513]治療，口服，初始劑量為0.15 g/(次·d), 根據(jù)患者服藥情況酌情追加至0.3 g/(次·d)。2組均持續(xù)治療6個月，治療期間謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并加強隨訪檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能觀察: 采用超聲心動圖檢查2組治療前后每搏心輸出量(SV)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.2 療效評估: 參照貝正平、沈衛(wèi)峰主編的《心血管疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》(2012年)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估療效。顯效: 臨床癥狀體征消失或基本消失, NYHA Ⅰ級或降低≥2個等級; 有效: 臨床癥狀體征有明顯改善, NYHA未達(dá)到Ⅰ級但降低Ⅰ級; 無效: 臨床癥狀體征無明顯改善或繼續(xù)加重, NYHA分級無變化或分級提高或病情惡化導(dǎo)致死亡。因藥物反應(yīng)不耐受而終止治療也判定為無效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良反應(yīng): 觀察2組服藥期間出現(xiàn)的藥副反應(yīng)和心臟不良反應(yīng)情況，如甲狀腺功能亢進/低下、胃腸道反應(yīng)、眼部色素沉著以及竇性心動過緩等常見癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組心功能指標(biāo)變化比較

2組均成功完成治療，無中途退出或死亡病例。2組治療后SV、LVEF均較治療前顯著升高, LVESD、LVEDD顯著降低(P<0.05); 觀察組治療后上述心功能指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 2組臨床療效評估比較

觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

與治療前比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

2.3 2組不良反應(yīng)情況比較

對照組共出現(xiàn)11例不良反應(yīng)，其中藥副反應(yīng)6例(甲狀腺機能亢進2例，甲狀腺機能低下1例，胃腸道反應(yīng)2例，眼部黃棕色色素沉著1例)、心臟不良反應(yīng)5例(竇性心動過緩3例, Q-T間期延長2例); 觀察組共出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，藥副反應(yīng)2例(甲狀腺機能亢進1例，胃腸道反應(yīng)1例)、心臟不良反應(yīng)2例(竇性心動過緩2例)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表2 2組治療效果評估比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組藥副反應(yīng)及心臟不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

最新權(quán)威《中國心血病報告2017》[7]指出，盡管中國心血管病防治工作取得積極成效，但隨著社會老齡化、城市化進程加快和居民不健康生活方式流行，心血管病危險因素普遍暴露，中國約有2.9億心血管患者，且呈低齡化蔓延趨勢。目前中國約有450萬心衰患者，且較大比重合并心律失常，其發(fā)生機制較為復(fù)雜，較多報道[8-9]認(rèn)為原因可能是: ① 心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。心衰患者心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致室壁張力增加和心臟擴張，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的電生理特性和結(jié)構(gòu)改變。② 神經(jīng)激素的參與作用。心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，增加心肌收縮和促進水鈉潴留，通過收縮血管作用改變心臟負(fù)荷狀態(tài)等致心律失常。目前醫(yī)學(xué)上并無治療心衰合并心律失常的特效藥物，通常在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上聯(lián)用改善心律失常藥物。胺碘酮是一種Ⅲ類抗心律失常藥物，半衰期長，主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動，降低心室負(fù)荷所造成的心室重塑，降低竇房結(jié)自律性及傳導(dǎo)速度，有效改善心肌缺血所致的臨床癥狀[10]。胺碘酮不能治療心力衰竭，患者心功能預(yù)后改善仍有待完善。

本研究選用胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療取得滿意療效，結(jié)果顯示觀察組治療后心功能指標(biāo)SV、LVEF、LVESD、LVEDD均較對照組顯著改善(P<0.05), 和 Bai R A等[11]研究相吻合，說明聯(lián)合厄貝沙坦對心衰合并心律失?；颊咝墓δ苄Ч@著。藥代動力學(xué)顯示厄貝沙坦口服后能迅速吸收，生物利用度達(dá)60～80%, 消除半衰期為11～15 h, 通過葡萄糖醛酸化或氧化代謝。國內(nèi)外有報道[12-13]分析厄貝沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)受體抑制劑，能抑制Ang Ⅰ轉(zhuǎn)化Ang Ⅱ, 能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體(AT1), 且對AT1的拮抗作用大于AT2 8 500倍，通過選擇性地阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降低血壓和改善心室負(fù)荷結(jié)構(gòu)的作用。

本研究顯示，觀察組治療后臨床癥狀體征和心功能較好改善，總有效率為95.00%, 顯著高于對照組80.00%(P<0.05), 與林青等[14]研究結(jié)論相一致，說明聯(lián)合厄貝沙坦對改善心衰合并心律失?；颊咝墓δ苄Ч@著。作者分析認(rèn)為厄貝沙坦能降低腎上腺素能張力，有效減輕心臟損害和減少心肌氧耗量，有利于心室重塑和心功能恢復(fù)。動物模型實驗[15]發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦能減輕心肌梗死大鼠的心肌組織病理改變，促進左室結(jié)構(gòu)、重量和功能恢復(fù)，也充分說明厄貝沙坦對心臟功能

的保護修復(fù)作用。有研究[16]指出厄貝沙坦可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)激素相關(guān)細(xì)胞因子如腦鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等，減輕心衰患者交感神經(jīng)抑制狀態(tài)和心臟負(fù)荷，保護心臟功能和降低心律失常。本研究2組均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，僅出現(xiàn)2例甲狀腺機能亢進和2例竇性心動過緩，顯著低于對照組27.50%(P<0.05), 且上述癥狀經(jīng)簡單處理調(diào)整用藥后好轉(zhuǎn)，說明聯(lián)合厄貝沙坦治療可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較好。