曾登全，郭　詩，程道梅，王　丹

(1 廣安市疾病預防控制中心，四川廣安　638000；2 成都醫(yī)學院公共衛(wèi)生系，成都　610500)

碘是人體的必需微量元素之一，有“智力元素”之稱[1]。健康成人體內碘的總量約為30mg(20～50mg)，其中70%～80%存在于甲狀腺。人體需碘主要從食物中攝取，約為1日總攝入量的80%～90%，其次為飲水與食鹽[2]。當機體碘攝入量低于推薦攝入量時，就會引發(fā)碘缺乏癥(iodine deficiency disease，IDD)。孕婦缺碘嚴重影響胎兒大腦發(fā)育[3]，包括學習能力低下、智力缺陷等[4]，還可導致先天畸形、死胎、流產、早產等[5]。嬰幼兒期缺碘繼續(xù)影響大腦發(fā)育，青少年期以前缺碘還可導致體格發(fā)育落后、生殖功能障礙等[6-7]。可見，孕婦、哺乳婦女、嬰幼兒和學齡兒童是碘缺乏病防治的重點人群，對此人群進行監(jiān)測有重要意義。我國自然環(huán)境缺碘，曾是碘缺乏病廣泛和嚴重的國家之一，自1995年實行普遍食鹽加碘措施以來，我國在消除碘缺乏病方面取得了巨大成就。衛(wèi)生部關于2016年碘缺乏病監(jiān)測通報顯示，我國幾乎已實現(xiàn)碘鹽全面覆蓋。居民戶鹽碘含量均值為30.6mg/kg，除上海市和西藏自治區(qū)外，各省份碘鹽合格率均在95%以上，全國有98.5%的縣碘鹽覆蓋率達90%以上，全國居民戶合格碘鹽食用率為96.8%。人體對碘的需要量極低，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)建議，每人每日碘推薦攝入量為0～6月齡為85μg、6月齡～1歲為115μg、1～10歲為90μg、14歲及以上成人為120μg、孕婦為230μg、哺乳期婦女為240μg。碘過量也會損傷健康[8]，會造成高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發(fā)育和健康。為進一步了解人群的碘營養(yǎng)狀況，積極推進“因地制宜、分類指導、科學補碘”的防控策略，為適時采取針對性防治措施和科學調整干預策略提供依據，根據四川省在2007年初制定的以縣為單位開展《重點人群尿碘監(jiān)測方案》和《四川省疾病預防控制中心關于印發(fā)四川省碘缺乏病監(jiān)測方案(2013年修訂)的通知》，廣安市每年開展了居民戶食用鹽、重點人群尿碘和甲狀腺腫大的同步監(jiān)測，現(xiàn)將2011—2015年監(jiān)測結果分析如下。

1　對象與方法

1.1　居民戶鹽碘情況監(jiān)測

1.1.1居民戶鹽碘樣本來源各區(qū)縣按東、西、南、北、中劃分5個抽樣片區(qū)，2011年在東、西、南、北片區(qū)各隨機抽取2個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)為監(jiān)測點，在中部片區(qū)隨機抽取1個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)為監(jiān)測點，共抽取9個監(jiān)測點，每個監(jiān)測點隨機抽取4個行政村(居委會)，每個行政村(居委會)隨機抽檢8戶居民食用鹽，每個市區(qū)288份，全市共1 440份監(jiān)測樣本；2012—2015年每個片區(qū)隨機抽取1個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)，共抽取5個監(jiān)測點，每個監(jiān)測點隨機抽取4個行政村(居委會)，每個行政村(居委會)隨機抽檢15戶居民食用鹽，每個區(qū)市縣共抽取300戶居民食用鹽，全市6個區(qū)縣每年共1 800份監(jiān)測份數(因前鋒區(qū)于2013年成立，故2012年共1 500份)。

1.1.2鹽碘含量檢測方法采用《制鹽工業(yè)通用實驗方法碘離子的測定》(GB/T 13025.7—1999)仲裁法測定[9]。

1.1.3監(jiān)測指標及計算方法合格碘鹽鹽碘含量2011—2014年為20～50mg/kg、2015年為21～39mg/kg。居民戶碘鹽覆蓋率如式(1)、合格碘鹽食用率如式(2)、碘鹽合格率如式(3)：

(1)

(2)

(3)

1.2　甲腫率

1.2.1甲腫率檢測樣本來源及診斷方法2011、2012年每年隨機抽取廣安市1所鄉(xiāng)中心小學8～10歲學齡兒童100名(男女各半)，觸診法檢查甲狀腺腫；2013—2015年每年抽取1縣區(qū)按東、南、西、北、中劃分為5個片區(qū)，每個片區(qū)各抽取1個鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)為監(jiān)測點，在監(jiān)測點中心小學檢查8～10歲兒童甲狀腺各80人(8、9、10歲每個年齡段各25人以上，男女各半)，2013、2014年使用觸診法和B超法，2015年使用觸診法。按照《地方性甲狀腺腫診斷標準》(WS 276—2007)進行診斷[10]。

1.2.2監(jiān)測指標觸診甲腫率如式(4)、B超甲腫率如式(5)。

觸診甲腫率(%)=(抽檢學生中檢出的甲狀腺Ⅰ度和Ⅱ度腫大人數/抽檢學生總數)×100

(4)

B超甲腫率(%)=(抽檢學生中檢出的甲狀腺腫大人數/抽檢學生總人數)×100

(5)

1.3　尿碘

1.3.1尿碘樣本來源及檢測2011—2015年分別在甲腫率監(jiān)測劃分的5個片區(qū)隨機抽取40歲以下育齡婦女(2011—2012年未抽取)、孕婦、哺乳婦女及其0～2歲嬰幼兒、8～10歲兒童(8、9、10歲每個年齡段3人以上，男女各半)各10人(人數不足時從鄰鄉(xiāng)補充)，采集一次性尿樣，采用尿中碘的砷鈰催化分光光度測定方法(WS/T 107—2006)[11]檢測尿碘。

1.3.2監(jiān)測指標采用尿碘中位數法。

1.4　人群碘營養(yǎng)狀況評價標準

按WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養(yǎng)狀況[12]及GB/T 6006—2008 IDD消除標準進行評價(表1)，其中IDD消除標準要求8～10歲學齡兒童尿碘中位數<20μg/L的樣本數<10%、<50μg/L的樣本數<20%[13]。

表1　WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養(yǎng)狀況評價標準

1.5　數據統(tǒng)計

檢測結果輸入Excel進行整理和分析，用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0分別對 8～10歲兒童甲腫率進行卡方分析、重點人群尿碘進行秩和分析。

2　結果與分析

2.1　碘鹽食用情況

2011—2015年共檢測居民食用鹽8 340份，鹽碘含量中位數為26.93～30.63mg/kg，呈逐年下降趨勢，碘鹽覆蓋率2015年為99.3%，其余均為100%，合格碘鹽食用率分別為99.44%、96.11%、98.31%、98.13%、98.10%(表2)。

表2　2011—2015年廣安市居民戶碘鹽監(jiān)測結果

2.2　8～10歲兒童甲狀腺腫大率

觸診法結果顯示，2013—2015年均檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大，其中2013年檢出率最高，為4.18%；B超法監(jiān)測結果也顯示，2013、2014年甲狀腺腫大率分別為0.25%、1.25%，2011、2012年均未檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大(表3)。

經確切概率法、連續(xù)性校正卡方分析后發(fā)現(xiàn)，2011—2015年觸診法、2013—2014年B超法檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=8.202，P=0.069>0.05；χ2=1.564，P=0.211>0.05)。

表3　2011—2015年廣安市8～10歲兒童甲狀腺腫大率

分別對2013、2014年兩種方法進行甲腫檢查的結果進行卡方分析，發(fā)現(xiàn)2013、2014年兩種檢查結果差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=15.192，8.137；P<0.001，0.004)，提示觸診法檢出率高于B超法。

2.3　重點人群尿碘

2.3.18～10歲兒童尿碘2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平中位數為231.2～300.6μg/L，均超過適宜水平量(100～200μg/L)，可能存在較低風險，2013年為300.5μg/L，達到碘過量水平(>300μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.139>0.05(H=6.938)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平相同。2011—2015年8～10歲兒童尿碘不足率為6%～12%、適量率為14%～32%、超量率為26%～42%、過量率為24%～50%。100μg/L以下的比率<50%、50μg/L以下的比率<20%(表4)。

表4　2011—2015年廣安市8～10歲兒童尿碘監(jiān)測結果

2.3.2孕婦尿碘2011—2015年孕婦尿碘水平中位數為144.6～278.3μg/L，其中，2013年為278.3μg/L，超過適宜水平(250～500μg/L)，2014年為144.6μg/L，提示攝入不足，其余年份攝入均在適宜范圍內(150～250μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.007≤0.05(H=14.21)，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為2011—2015年孕婦尿碘水平不同。2011—2015年孕婦尿碘不足率為4%～36%、適量率為30%～42%、超量率為26%～44%、過量率為6%～12%(表5)。

表5　2011—2015年廣安市孕婦尿碘監(jiān)測結果

2.3.3哺乳期婦女尿碘2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平中位數為182.1～209.1μg/L，均為適宜攝入水平(>100μg/L)。經秩和檢驗分析，P=0.058>0.05(H=9.124)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平相同。2013—2015年哺乳期婦女尿碘不足率為10%～30%、適量率為84%～90%(表6)。

表6　2011—2015年廣安市哺乳期婦女尿碘監(jiān)測結果

2.3.4嬰幼兒尿碘2011—2015年嬰幼兒尿碘中位數水平為186.4～255.1μg/L，均為適宜攝入水平。經秩和檢驗分析，P=0.159>0.05(H=6.593)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2011—2015年嬰幼兒尿碘水平相同。2013—2015年嬰幼兒尿碘不足率為6%～22%、適量率為78%～94%(表7)。

表7　2011—2015年廣安市嬰幼兒尿碘監(jiān)測結果尿碘

2.3.540歲以下育齡婦女尿碘水平2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平中位數為160.7～236.4μg/L，2015年攝入適宜，2013、2014年攝入超過適宜量，存在較低風險。經秩和檢驗分析，P=0.170>0.05(H=3.539)，差異無統(tǒng)計學意義，可以認為2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平相同。2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘不足率為10%～22%、適量率為18%～36%、超量率為26%～40%、過量率為16%～28%(表8)。

表8　2011—2015年廣安市40歲以下育齡婦女尿碘監(jiān)測結果

3　討論

3.1　碘缺乏的危害

碘是甲狀腺激素合成必不可少的條件，為保證正常合成甲狀腺激素，需每日吸收50～70μg碘離子。若長期碘攝入<20μg/d，則會發(fā)生碘缺乏病，如地方性克汀病、地方性甲狀腺腫、甲狀腺癌等[14]，影響人口素質和社會經濟的發(fā)展。

3.2　反映碘缺乏常用的指標及意義

3.2.1鹽碘攝入水平作為人體“碘庫”的甲狀腺，即使存滿碘也僅能維持兩三個月。多余的碘不能存儲，只能通過尿液排出體外。自然環(huán)境中碘量不足，人體又不能從空氣、土壤、水和動植物中攝取足夠的碘，因此人體需長期從食物中補碘。食鹽加碘是消除碘缺乏病最根本、安全、經濟、簡便的措施[15]，中國自1995年開始立法實行全民食鹽加碘以來取得了很好的效果。日常監(jiān)測中將鹽碘含量中位數、碘鹽覆蓋率、合格碘鹽食用率作為鹽碘攝入水平的評價指標。

近幾年來，隨著甲狀腺疾病檢出率不斷增加，是否由于碘攝入過多導致的這一問題引起了居民和專家的廣泛關注，相關科研人員做了大量的調查研究，中國衛(wèi)生和計劃生育委員會隨后頒布了新的食鹽加碘標準，將原來鹽碘含量 20～50mg/kg調整為加碘水平 20～30mg/kg[16]。結合此標準，經專家討論，四川省鹽碘含量濃度平均水平為30mg/kg，允許碘含量波動范圍為21～39mg/kg，并于2012年起在全省范圍實施該標準[17]。本監(jiān)測結果顯示，廣安市2011—2015年碘鹽覆蓋率均≥95%，居民戶合格碘鹽食用率>90%，碘鹽普及已進入穩(wěn)定發(fā)展階段，且已基本上全面覆蓋。

3.2.2甲狀腺腫大率人體攝入碘不足時，甲狀腺球蛋白和甲狀腺素合成受阻，甲狀腺組織代償性增生，腺體產生結節(jié)狀隆凸，因而會導致甲狀腺腫大。甲狀腺腫大的調查一般主要針對青少年、成年人和學齡兒童。其中，學齡兒童的營養(yǎng)狀況更受重視，因此，將8～10歲兒童的甲腫率作為碘缺乏病的監(jiān)測指標[18]。監(jiān)測結果顯示，廣安市2011—2015年8～10歲兒童觸診、超聲診斷甲狀腺腫大率均低于5%，已達到國家碘缺乏病持續(xù)消除標準。

B超法作為診斷甲狀腺腫大的金標準，能夠準確直觀地測量甲狀腺容積，準確率較高；觸診法經濟、方便，但易受甲狀腺位置、頸部軟組織等因素影響，不易掌握操作技巧，主觀性強，重復性不好[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觸診法比B超法檢出陽性率更高，提示觸診法可能有更大誤診率和漏診率，建議在日常的監(jiān)測工作中盡量采用B超法，廣安市自2016開始已將B超法作為診斷甲腫率的唯一方法。

3.2.3尿碘水平尿碘水平是反映人體碘營養(yǎng)狀況的重要參數，人體每天從尿液排出的碘可達90%，因此，尿碘檢測可了解居民的碘營養(yǎng)狀況[20]。在樣本量足夠的(>50份，一般50～100份)條件下，作為評價人群碘攝入量的指標，一次性尿碘是最實用、敏感、具有操作性的[21]。從尿碘中位數監(jiān)測結果看，廣安市2011—2015年各重點人群基本不存在碘營養(yǎng)狀況不足的情況，但孕婦尿碘中位數較其他人群低，甚至達到適宜水平下限，這可能是因為孕婦對碘的需要量高于普通婦女，不僅要滿足自身生理需要，而且還需給胎兒供碘，且隨胎兒長大，需要量越大；自然環(huán)境缺碘、孕婦妊娠反應、忌鹽等均會導致孕婦碘攝入減少[22]。

3.3　碘缺乏病消除標準

碘缺乏病消除的國家標準為碘鹽覆蓋率≥95%，居民戶合適碘鹽食用率>90%；8～10歲兒童觸診或超聲診斷甲狀腺腫大率<5%；8～10歲兒童尿碘濃度為100μg/L以下的比率<50%，50μg/L以下的比率<20%[23]。從上述監(jiān)測結果可看出，廣安市已達到持續(xù)消除碘缺乏病標準。

3.4　碘過量的危害

近20年來，我國部分地區(qū)人群甲狀腺腫大的檢出率逐年增加，臨床上甲亢病例也有所增加，這引起了有關專家對碘過量的關注[24]。大量的流行病學調查和動物實驗研究已證實，碘過量能引發(fā)高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發(fā)育和健康[25]。本監(jiān)測結果顯示，廣安市2011—2015年部分人群碘攝入已超過適宜量，尤其是8～10歲兒童。從時間分布來看，2012年之前更為嚴重，近兩年稍有下降趨勢，這可能與實施新的食鹽加碘標準有關。隨著全民健康生活方式行動“三減三健”活動的深入開展，居民鹽攝入量有望逐步減少，碘攝入量也將隨之減少，以及逐步開展的鹽業(yè)市場改革，部分人群碘營養(yǎng)超過適宜攝入量的狀況是否會有所改善仍需進一步觀察。

3.5　建議

中國幅員遼闊，各地環(huán)境中的碘含量相差較大，人們的飲食習慣也不同，食鹽攝入量也有差異。根據這一具體國情，建議國家和政府在注重持續(xù)消除IDD的同時，在全國范圍內持續(xù)施行重點人群尿碘的監(jiān)測，根據監(jiān)測結果結合當地飲食和環(huán)境，制定不同的食鹽加碘標準，以滿足不同地區(qū)、不同人群的實際需要。同時，相關部門應加大健康教育宣傳力度，重視碘缺乏的危害，同時注意防治碘過量，堅持因地制宜、因人而異，科學補碘。四川省已于2012年制定了新的食鹽加碘政策，2013—2014年為過渡期，2015年按照新標準，以省為單位統(tǒng)一標準實施。但食鹽加碘應該是一項長久而且持續(xù)的工作，就各地政府而言，一方面要加強碘鹽監(jiān)管，保證合格碘鹽的供應，抓好加工、運輸、儲存和銷售等各個環(huán)節(jié)的碘鹽質量監(jiān)管。另一方面要加強健康教育，讓群眾充分了解碘缺乏以及碘過量的危害，指導群眾科學補碘。

4　結論

從2011—2015年廣安市居民碘營養(yǎng)狀況監(jiān)測結果可以看出，廣安市已經實現(xiàn)了消除碘缺乏病的階段目標，碘鹽已實現(xiàn)全市覆蓋，居民的碘營養(yǎng)狀況明顯得到改善。同時，部分重點人群存在碘攝入超過適宜量的情況，在學生中尤為明顯，在居民食鹽加碘新標準實施后，重點人群尿碘濃度中位數有所降低，能否持續(xù)維持適宜水平仍需繼續(xù)觀察?！?/p>