鞠方鶴，王　真，肖祖克

(1.浙江省中醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310006；2.江西省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330006)

胸腔積液是呼吸內(nèi)科最常見的疾病之一，病因常見有炎癥、結(jié)核、腫瘤等等。大量胸腔積液患者可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如胸悶、氣促，嚴(yán)重時甚至危及生命。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)治療是最常用的方法之一，但在胸壁作切口時容易導(dǎo)致出血，并且由于傳統(tǒng)的管徑較粗，患者常感到不適。此外，傳統(tǒng)的閉式引流管也不便于通過管腔給予胸腔內(nèi)注射藥物或者行人工氣胸術(shù)以進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查等。近年來，通過小口徑導(dǎo)管行胸腔引流在胸腔積液中的應(yīng)用越來越廣[1-3]。本研究回顧性分析接受單腔中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)或傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)的大量胸腔積液住院患者的診治資料，比較兩種方式在療效、并發(fā)癥等方面的異同。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月—2017年6月因肺癌或結(jié)核性胸膜炎所導(dǎo)致的大量胸腔積液患者126例的資料?；颊叩闹饕Y狀有胸悶、氣促、呼吸困難和胸痛等，大量胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)為立位胸片上積液上緣達(dá)第二肋前端以上。其中單腔中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流組(細(xì)管組)78例，年齡22～66歲，男58例，女20例，結(jié)核性胸膜炎45例，肺癌33例。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)組(粗管組)48例，年齡30～62歲，男37例，女11例，其中結(jié)核性胸膜炎29例，肺癌19例。2組一般資料詳差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1.2材料細(xì)管組采用Arrow International Inc公司ES-04301型號16Ga×20cm單腔中心靜脈導(dǎo)管，粗管組采用太平洋醫(yī)材股份有限公司112053型號胸腔引流管，規(guī)格6.67mm(20Fr)×45cm。水封瓶采用蘇州市晶樂高分子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用胸腔閉式引流瓶(組合II型)；無菌自粘性敷料為連云港潤瑞實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格6cm×7 cm；透明敷料為江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的自粘性透明敷料，規(guī)格6cm×7cm；彈性柔棉寬膠帶為3M Japan Limited Health Care Company生產(chǎn)。

1.3操作方法及治療一般選取腋中線第6-7肋間隙，并結(jié)合超聲定位。穿刺點(diǎn)定位后，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。細(xì)管組在局麻后，用帶芯注射器接穿刺針沿肋骨上緣垂直進(jìn)針穿刺入胸腔，再沿注射器尾部芯孔置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，再用擴(kuò)張器沿穿刺道作適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張，最后將單腔中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入到適當(dāng)?shù)奈恢?，然后敷料及膠帶固定，通過連接裝置接上水封瓶。粗管組在局麻后，在肋間隙沿肋骨上緣做2cm左右的切口，再用血管鉗鈍性分離至胸腔，此時有明顯突破感，可見胸腔積液溢出，即將胸腔引流管置入胸腔，用針線縫合切口并結(jié)扎固定引流管，覆蓋無菌紗布并膠布固定，外接水封瓶。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。所有患者每日觀察胸膜反應(yīng)、導(dǎo)管堵塞及脫落、繼發(fā)感染、液體外滲等并發(fā)癥情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.治愈：影像學(xué)檢查(B超或者X線)提示胸水完全吸收；2.好轉(zhuǎn)：影像學(xué)檢查(B超或者X線)提示胸水部分吸收；3.無效：影像學(xué)檢查(B超或者X線)提示胸腔積液無吸收或者增多[4]。

1.5統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

細(xì)管組胸腔積液的治愈率(96.15%)和粗管組(95.83%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)；細(xì)管組更容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞和脫落，但是胸膜反應(yīng)、繼發(fā)感染、液體外滲發(fā)生率低于粗管組，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于粗管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　 患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

3　討論

大量胸腔積液是臨床常見的疾病。大量胸腔積液患者常感胸悶、氣促、呼吸困難等。行胸腔穿刺引流胸腔積液既是緩解患者癥狀的手段，也是送檢胸腔積液進(jìn)一步明確胸水性質(zhì)的需要。對于大量胸腔積液患者，為避免反復(fù)穿刺，臨床上常采用胸腔閉式引流術(shù)持續(xù)引流胸腔積液。

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流管多較粗，需要在胸壁上作切口2～3cm，容易發(fā)生出血、感染，且要縫合固定引流管，否則胸腔引流管容易脫落。近年來，細(xì)的胸腔引流管廣泛應(yīng)用于胸膜疾病的診治中[3]。中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)小，用于胸腔閉式引流術(shù)時皮膚不需作切口，患者還可以帶管床邊活動，極大地改善患者的舒適度，且感染機(jī)會減少[5]。單腔中心靜脈導(dǎo)管留置于胸腔操作更加簡單。此外，中心靜脈導(dǎo)管可以通過其尾部向胸腔內(nèi)注入藥物，給藥方便[6]。

本研究將單腔中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔，通過連接裝置外接水封瓶行閉式引流。由于細(xì)管組和粗管組患者均為大量胸腔積液患者，故積液量不再分層。結(jié)果表明，單腔中心靜脈導(dǎo)管組療效和傳統(tǒng)的胸腔閉式引流效果相近；但細(xì)管組在胸膜反應(yīng)、導(dǎo)管堵塞及脫落、繼發(fā)感染、液體外滲等方面總的并發(fā)癥率明顯低于粗管組。

總之，細(xì)胸腔引流管治療普通胸膜疾病非常普遍[7]。通過經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)是一種簡單易行的臨床實(shí)用技術(shù)，其操作時間短，并發(fā)癥少[8]，并方便通過管腔行人工氣胸術(shù)或者胸腔內(nèi)給藥，其應(yīng)用價值尚值得在臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)分析。