黃雙英，張婷婷，李　湘

(河源市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 河源　517000)

抗菌藥物是治療細(xì)菌感染的主要藥物，抗菌藥物可殺滅細(xì)菌，但濫用抗菌藥物也可引起細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致患者治療費(fèi)用增加、住院時間延長等問題，甚至導(dǎo)致患者治療失敗或死亡[1-3]。自2011年起，國家出臺了一系列的規(guī)定，對抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行強(qiáng)有力的管理[4-8]。2017年出臺的《關(guān)于2017年抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)情況的通報》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕1 266號)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作并加大管理力度。現(xiàn)對2015—2017年河源市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以期達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

1　資料與方法

1.1　資料來源

原始資料由我院信息系統(tǒng)提供，收集的數(shù)據(jù)包括抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)[門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率、微生物送檢率]和抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、使用量及銷售金額等。

1.2　方法

參照《新編藥物學(xué)》(17版)對抗菌藥物進(jìn)行分類。限定日劑量(defined daily dose，DDD)參照原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的《藥品字典及DDD值》，未收載的抗菌藥物，以藥品說明書為準(zhǔn)。用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，表明該藥的使用頻率越高，對該藥的選擇傾向性越大。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC代表藥品的總價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時間(d)]。規(guī)格、廠家不同而通用名相同的藥品均折算為同一單位后求和計(jì)算該藥的總使用量，但通用名相同而劑型不同(即口服及注射劑型)的藥品則分開計(jì)算。采用Excel 2007軟件處理數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

2.1　抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)完成情況

2015—2017年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)完成情況見表1。

2.2　抗菌藥物的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例、各級抗菌藥物的銷售金額及構(gòu)成比

2015—2017年，我院藥品總銷售金額分別為195 961 256.08、205 769 363.25和224 211 452.18元，抗菌藥物銷售金額分別為29 361 213.04、30 280 320.10和32 023 539.45元，抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例分別為14.98%、14.72%和14.28%。2015—2017年我院各級抗菌藥物的銷售金額及構(gòu)成比見表2(非分級目錄內(nèi)抗菌藥物是指藥理學(xué)分類屬于抗菌藥物，但是按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，其不屬于三級綜合醫(yī)院抗菌藥物50個品種內(nèi)，如復(fù)方磺胺甲唑、青霉素、呋喃妥因及芐星青霉素等)。

表1　2015—2017年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)完成情況Tab 1　Performance of application indices of antibiotics in our hospital during 2015-2017

2.3　銷售金額排序、DDDs排序居前10位的抗菌藥物種類

2015—2017年我院銷售金額排序、DDDs排序居前10位的抗菌藥物種類見表3。

2.4　銷售金額排序居前10位的抗菌藥物

2015—2017年我院銷售金額排序居前10位的抗菌藥物見表4。

2.5　DDDs排序居前10位的抗菌藥物及其DDC

2015—2017年我院DDDs排序居前10位的抗菌藥物及其DDC見表5。

3　討論

3.1　抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)完成情況

2015—2017年，除住院患者AUD外，我院門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率和微生物送檢率基本能達(dá)到抗菌藥物管理要求。住院患者AUD離≤40 DDDs/(100人·d)仍有一定差距，但有逐漸下降趨勢。門診抗菌藥物使用率為16.6%～19.6%，并呈逐年下降趨勢，雖然能達(dá)到管理要求，但離門診患者抗菌藥物使用率全國9.1%、廣東省12.1%的平均值(抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))仍有差距。建議可從以下方面控制AUD及門診抗菌藥物使用率：(1)在有抗菌藥物使用指征及能夠控制患者臨床感染的前提下，控制藥物使用日劑量；(2)抗菌藥物使用療程盡量縮短；(3)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指征；(4)控制手術(shù)預(yù)防用藥指征及用藥時間；(5)門診患者明確有細(xì)菌感染時才能使用抗菌藥物，局部用藥能達(dá)到抗菌效果則不全身用藥[9-10]。

表2　2015—2017年我院各級抗菌藥物的銷售金額及構(gòu)成比Tab 2　Consumption sum of antibiotics in different application levels and its constituent ratio in our hospital during 2015-2017

表3　2015—2017年我院銷售金額排序、DDDs排序居前10位的抗菌藥物種類Tab 3　Top 10 categories of antibiotics ranked in consumption sum and DDDs in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note: “—” represents unrelated data

表4　2015—2017年我院銷售金額排序居前10位的抗菌藥物Tab 4　Top 10 antibiotics ranked in consumption sum in our hospital during 2015-2017

表5　2015—2017年我院DDDs排序居前10位的抗菌藥物及其DDCTab 5　Top 10 antibiotics ranked in DDDs in our hospital during 2015-2017

3.2　各級抗菌藥物的銷售金額

2015—2017年，我院抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例分別為14.98%、14.72%和14.28%，符合《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光用藥制度實(shí)施意見(試行)》[11]規(guī)定三級綜合醫(yī)院

應(yīng)≤20%的要求。由表2可見，限制使用級抗菌藥物銷售金額的構(gòu)成比最高，其次依次為非限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物及非分級目錄內(nèi)抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物銷售金額的構(gòu)成比高，從一定程度上說明該級別抗菌藥物的使用量較多。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，限制使用級抗菌藥物應(yīng)由中級職稱以上資格的醫(yī)師開具。因此，應(yīng)警示是否存在醫(yī)師越級使用抗菌藥物的行為或者臨床科室抗菌藥物管理權(quán)限控制不到位的問題。

3.3　各類抗菌藥物、具體藥品的銷售金額、DDDs排序

2015—2017年，我院銷售金額排序居前3位的分別為頭孢菌素類抗菌藥物、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑及氟喹諾酮類抗菌藥物，銷售金額排序居前10位的藥品也主要屬于上述3類。頭孢菌素類抗菌藥物抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、安全性

好且品種多，臨床使用較多。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑可顯著提高青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物不耐β-內(nèi)酰胺酶的作用，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌具有良好的殺菌作用，臨床用于治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染、中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療及需氧菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌與厭氧菌混合感染的治療[12]。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑不應(yīng)作為預(yù)防用藥，會造成資源浪費(fèi)，且會促進(jìn)耐藥菌產(chǎn)生[13]。拉氧頭孢是半合成的氧頭孢烯類抗菌藥物，其抗菌作用與第3代頭孢菌素相近，但對腸球菌屬無抗菌活性，且可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板計(jì)數(shù)降低和功能障礙而引起嚴(yán)重凝血功能障礙和出血[12]；該藥的單日費(fèi)用較貴，無論抗菌譜、價格還是各治療指南推薦方面均不具優(yōu)勢，故建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照抗菌譜選擇最佳藥品，并密切關(guān)注藥品不良反應(yīng)。由表5可見，我院DDDs排序居前10位的藥品主要屬于頭孢菌素類、氟喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類，且主要為口服劑型，說明我院臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時最常用口服給藥途徑，符合“能口服不靜脈滴注”的用藥原則，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會效益。

綜上所述，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況較好，抗菌藥物使用率、AUD及抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例均有不同程度的降低，微生物送檢率升高。但是，住院患者AUD還未達(dá)到管理要求，門診抗菌藥物使用率仍偏高，抗菌藥物的臨床應(yīng)用仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的選用缺乏充分依據(jù)、聯(lián)合用藥不合理、用量不合理及使用時間過長等。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)AUD、抗菌藥物使用率的管理，重點(diǎn)監(jiān)控價格較高、療效一般及易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和廣譜強(qiáng)效抗菌藥物的臨床使用，嚴(yán)格把握特殊使用級抗菌藥物的使用指征，對使用量較大的藥品及相關(guān)科室進(jìn)行監(jiān)測和分析[14]?？咕幬锕芾韽?qiáng)調(diào)“鞏固成果”和“持續(xù)改進(jìn)”，建議進(jìn)一步加強(qiáng)多部門聯(lián)動管理，建立完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高[15]。