賈自力，武明芬，崔喜鳳，李春鈺，郭　哲

(北京豐臺(tái)醫(yī)院藥劑科，北京　100071)

美羅培南是一種人工合成的廣譜碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，容易穿透大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌的細(xì)胞壁，達(dá)到其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用[1]。美羅培南對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌包括多重耐藥菌及銅綠假單胞菌均有極強(qiáng)的抗菌活性，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的特點(diǎn)[2-3]，對(duì)人體脫氫肽酶-1穩(wěn)定[4]。因此，美羅培南的療效好，不良反應(yīng)少，其在臨床上的使用量逐年增加。但是，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，不合理用藥情況時(shí)有發(fā)生，耐美羅培南菌株數(shù)逐漸增多[5-6]。郭小兵等[7]收集了2009—2015年鄭州某院分離的44 179株常見(jiàn)革蘭陰性桿菌進(jìn)行耐藥分析，發(fā)現(xiàn)總體耐藥率從17.33%升至35.92%。研究結(jié)果顯示，藥學(xué)干預(yù)管理能降低細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[8]。劉衛(wèi)東等[9]回顧分析了2013年4月至2015年3月藥學(xué)干預(yù)前后美羅培南的使用情況，結(jié)果顯示，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)，降低了美羅培南的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)及其排序。因此，為了保證美羅培南在北京豐臺(tái)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)的抗菌活性，促進(jìn)臨床更加合理地使用美羅培南，我院臨床藥師團(tuán)隊(duì)分析了2016年的美羅培南使用情況，并對(duì)2017年美羅培南的使用進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，查詢2016—2017年我院美羅培南的使用數(shù)據(jù)，包括使用量、使用患者數(shù)、DDDs和分布科室等；從信息科調(diào)取2016—2017年我院使用美羅培南的住院患者病歷號(hào)，其中2016年(干預(yù)前)630例，干預(yù)后(2017年)553例。

1.2　方法

根據(jù)病歷號(hào)在病案室查閱2016年的患者資料，詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息、用藥信息、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療過(guò)程和耐藥菌培養(yǎng)結(jié)果；從2017年3月開(kāi)始，追蹤每例使用美羅培南的患者，填寫(xiě)《北京豐臺(tái)醫(yī)院美羅培南使用記錄表》。采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類(lèi)匯總、分析，并采用Execl畫(huà)圖軟件畫(huà)圖分析。根據(jù)抗菌藥物使用的相關(guān)法規(guī)、藥品說(shuō)明書(shū)等，對(duì)干預(yù)前后美羅培南的用藥合理性進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3　干預(yù)措施

(1)根據(jù)醫(yī)院抗菌分級(jí)管理制度，制訂美羅培南使用管理制度，設(shè)立管理權(quán)限，在規(guī)范化的制度下管理和使用美羅培南，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行，提高干預(yù)管理的有效性。(2)不間斷地針對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)展美羅培南的知識(shí)培訓(xùn)，讓每位有美羅培南處方權(quán)的醫(yī)師都能有意識(shí)地自覺(jué)合理使用美羅培南。(3)每月抽取20例使用美羅培南的患者進(jìn)行審核、點(diǎn)評(píng)[10]，記錄審核結(jié)果并報(bào)告，所干預(yù)科室的科室主任審核并簽字留科室備案。(4)利用查房時(shí)間，匯報(bào)不合理用藥問(wèn)題，所干預(yù)科室的科室主任對(duì)不合理用藥具體病例進(jìn)行總結(jié)，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用美羅培南。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　干預(yù)前后各月美羅培南的DDDs及其在抗菌藥物中的排序

干預(yù)前，我院美羅培南的DDDs為6 355.3，其DDDs排序在抗菌藥物中居第6位；干預(yù)后，我院美羅培南DDDs在抗菌藥物中的排序變化不大，但DDDs將為6 065.1，較干預(yù)前下降了4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，見(jiàn)表1、圖1—2。表明干預(yù)后，美羅培南的DDDs降低，其在全院抗菌藥物使用中所占的權(quán)重開(kāi)始下降。

2.2　干預(yù)前后美羅培南的使用量和使用患者數(shù)

干預(yù)前，我院美羅培南的使用量為25 420支，使用患者數(shù)為630例；干預(yù)后，我院美羅培南的使用量降為24 259支，使用患者數(shù)降為553例，與干預(yù)前的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，見(jiàn)表2、圖3。

2.3　干預(yù)前后美羅培南不合理應(yīng)用情況

干預(yù)前，美羅培南不合理應(yīng)用176例，不合理使用率為27.94%；干預(yù)后，美羅培南不合理應(yīng)用降為30例，不合理使用率降為5.42%，與干預(yù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，見(jiàn)表3。表明臨床藥師的干預(yù)，可以促進(jìn)規(guī)范、合理應(yīng)用美羅培南，改善醫(yī)院抗菌藥物濫用情況，對(duì)于降低細(xì)菌對(duì)美羅培南的耐藥率也有很好的指導(dǎo)意義。

表1　干預(yù)前后各月美羅培南的DDDs及其在抗菌藥物中的排序Tab 1　DDDs of meropenem in each month and its sequences in antibiotics before and after intervention

圖1　干預(yù)前后各月美羅培南的DDDsFig 1　DDDs of meropenem in each month before and after intervention

圖2　干預(yù)前后各月美羅培南的DDDs在抗菌藥物中的排序Fig 2　Sequence of DDDs of meropenem in antibiotics in each month before and after intervention

月份使用量/支使用患者數(shù)/例2016年(干預(yù)前)2017年(干預(yù)后)2016年(干預(yù)前)2017年(干預(yù)后)1月1 6173 63456662月2 0322 71353673月2 6612 22345614月2 0172 34940445月1 0912 11629556月1 3431 48444477月1 7521 71365408月3 4222 10148409月2 1621 382494210月1 9381 427643011月2 4861 33833012月2 8991 7798031合計(jì)25 42024 259630553P0.0370.252

圖3　干預(yù)前后美羅培南的使用量和使用患者數(shù)Fig 3　Usage amount and the number of applied patients of meropenem before and after intervention

2.4　干預(yù)前后使用美羅培南的微生物送檢情況

干預(yù)前，使用美羅培南患者的微生物送檢率為51.43；干預(yù)后，使用美羅培南患者的微生物送檢率升為73.06%%，較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，見(jiàn)表4。由此可見(jiàn)，藥師干預(yù)有助于提高藥師使用美羅培南的微生物送檢意識(shí)，只有提高微生物送檢率，才能更好地控制細(xì)菌對(duì)美羅培南耐藥的發(fā)生。

3　討論

3.1　干預(yù)效果探討

臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)美羅培南的使用存在不合理情況，抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)美羅培南使用量異常增高。2016年各月抗菌藥物DDDs排序中，美羅培南由第11位升至第5位，還有升高趨勢(shì)。從2017年1月科室，醫(yī)院開(kāi)始重點(diǎn)干預(yù)；2017年1—2月，對(duì)2016年的歷史病歷進(jìn)行了回顧性分析，找出了美羅培南使用中存在的問(wèn)題，更新了處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)政策；臨床藥師從微生物送檢、合理用藥和耐藥菌檢出情況3個(gè)方面進(jìn)行了重點(diǎn)干預(yù)。經(jīng)過(guò)干預(yù)，2017年美羅培南的使用量有所下降，2017年5—6月入院患者增加，抗菌藥物總體使用量增加，但從7月后直至年末美羅培南的使用量、DDDs均低于2016年同期水平，其DDDs在抗菌藥物中的排序也從最高的第2位降至第10位以后，基本符合我院患者特殊級(jí)使用抗菌藥物的近期使用要求。干預(yù)后，美羅培南的使用量、DDDs相對(duì)平穩(wěn)，其DDDs在抗菌藥物中的排序也逐漸合理，說(shuō)明藥學(xué)干預(yù)對(duì)促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的效果顯著[10-13]。另外，干預(yù)后，美羅培南的不合理使用率由干預(yù)前的27.94%降至5.42%，用藥合理性顯著提高。

表3　干預(yù)前后美羅培南不合理應(yīng)用情況Tab 3　Irrational application of meropenem before and after intervention

表4　干預(yù)前后使用美羅培南的微生物送檢情況Tab 4　Microbial delivery rate of meropenem before and after interventio

按照國(guó)家要求，建立碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)檔管理制度[14-16]，對(duì)有美羅培南申請(qǐng)單的患者追蹤查房。經(jīng)過(guò)干預(yù)，使用美羅培南患者的微生物送檢率從2016年的51.43%升至2017年的73.06%，提高了21.63%，但仍未達(dá)到80%的標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)力度。藥物敏感試驗(yàn)有待加強(qiáng)，在提高微生物送檢率的同時(shí)，還需提高藥物敏感試驗(yàn)檢查率。我院要求對(duì)需要使用美羅培南的患者進(jìn)行會(huì)診，并要求在特殊使用級(jí)抗菌藥物批準(zhǔn)單上有3名醫(yī)師的簽字，其中至少2名醫(yī)師為抗菌藥物使用專(zhuān)家組成員。

3.2　改進(jìn)措施

改進(jìn)措施包括：引進(jìn)普華和誠(chéng)處方前置審核系統(tǒng)[17-18]，按照北京市醫(yī)藥管理局的處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)流程，進(jìn)一步提高我院的處方點(diǎn)評(píng)水平；根據(jù)前置審核系統(tǒng)里270個(gè)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)又通過(guò)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)的超說(shuō)明書(shū)用藥標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格管理超說(shuō)明書(shū)用藥，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)美羅培南的臨床應(yīng)用。臨床藥師查房由原來(lái)的1周3次、1次半日的專(zhuān)科查房調(diào)整為所有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床科室專(zhuān)項(xiàng)查房，有的放矢地重點(diǎn)針對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物查房。臨床藥師參與到醫(yī)院新開(kāi)展的多學(xué)科病例討論中，組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，多科室合作，共同參與病例討論，發(fā)揮藥師藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。進(jìn)一步規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作會(huì)議流程，由原來(lái)的個(gè)別專(zhuān)家參會(huì)調(diào)整為全部臨床科室主任、全體臨床藥師、參與點(diǎn)評(píng)的門(mén)診藥師和住院藥師共同參與。加強(qiáng)臨床藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高藥師專(zhuān)業(yè)水平，加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士的交流溝通，以利于向臨床醫(yī)務(wù)人員普及藥學(xué)新進(jìn)展和新知識(shí)；樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)新思維和新理念，協(xié)力為患者服務(wù)，保障合理用藥，也讓更多的患者受益。