李哲偉

【摘要】骨折感染有兩層含義，一是患者發(fā)生開放性骨折后，由于早期清創(chuàng)不徹底，甚至未清創(chuàng)而導(dǎo)致開放性傷口周圍存在細(xì)菌，進(jìn)而發(fā)生感染；二是經(jīng)開放性骨折內(nèi)固定術(shù)在治療后發(fā)生的感染，此種感染臨床治療相當(dāng)棘手，感染一旦發(fā)生往往造成骨缺損和骨不連，但不管是何種感染，對(duì)感染的預(yù)防和治療在臨床工作中均具有重大意義。

【關(guān)鍵詞】骨折感染；治療效果；預(yù)防；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）05-195-02

開放骨折感染是外科感染性疾病中一種臨床常見病癥與疑難癥，感染發(fā)生時(shí)若不進(jìn)行有效治療，則會(huì)出現(xiàn)預(yù)后差、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高表現(xiàn)，對(duì)患者與家庭造成極大影響，也會(huì)對(duì)患者本身造成嚴(yán)重傷害，極大損害患者之后的運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)其日后生活帶來極大不便，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。本文對(duì)開放骨折感染治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療開放骨折感染提供理論依據(jù)，綜述如下。

1 骨折創(chuàng)面處理

開放骨折創(chuàng)傷后傷口各類組織中以創(chuàng)面失活壞死組織的細(xì)菌含量最高，其傷口污染細(xì)菌來源于自然環(huán)境中的細(xì)菌和人體體表所攜帶的正常菌群[3-4]。通常骨折和創(chuàng)面細(xì)菌的種類可多達(dá)1～7種，李滿峰、施定娥研究表明[5]，對(duì)開放骨折創(chuàng)傷后傷口進(jìn)行沖洗的效果不如清創(chuàng)時(shí)切除污染組織，后者處理后細(xì)菌更少。現(xiàn)臨床普遍使用清洗+切除并用原則，首先用雙氧水，生理鹽水，碘伏反復(fù)多次沖洗，與此同時(shí)，對(duì)污染組織進(jìn)行切除，能有效降低感染發(fā)生率，但此過程中需要注意的是，想要取得良好效果，沖洗力度一定要把控[6-7]。但并不表示只要進(jìn)行清洗+切除并用原則就能完全將細(xì)菌清除，馬鑫、張昊、周大鵬等人研究表示[8]，即使采取大量抗生素溶液和高壓脈沖沖洗器沖洗，對(duì)接種于創(chuàng)面僅20～30 min的細(xì)菌沖洗效果較差。因此，臨床在清創(chuàng)時(shí)不僅要徹底切除創(chuàng)面壞死組織，而且將創(chuàng)面的皮緣、淺筋膜、污染嚴(yán)重的肌組織斷端進(jìn)行切除，且切除的組織要達(dá)到一定厚度，此過程中，應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱及血管[9-10]。

2 骨折固定物的選擇

臨床一致對(duì)新鮮開放性骨折固定方式存在爭(zhēng)議，長(zhǎng)期以來一直存在不同觀點(diǎn)。隨著近年來臨床出現(xiàn)各種高效廣譜抗生素以及清創(chuàng)技術(shù)的完善，髓內(nèi)針內(nèi)固定漸漸進(jìn)入臨床工作者視線中，且該中固定方式近幾年有逐漸增多的趨勢(shì)[11-12]。在一些嚴(yán)重的開放骨折中，尤其是ⅢB度型以上的開放骨折，臨床仍有不同意見，該類骨折骨折端外露，軟組織損傷嚴(yán)重，骨膜剝離，對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)后往往骨折端缺乏軟組織覆蓋，其創(chuàng)面有很高的感染率，即使是污染較輕，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌量較少，仍是如此[13]。在此情況下，進(jìn)行髓內(nèi)針內(nèi)固定稍顯不當(dāng)，內(nèi)固定會(huì)占據(jù)一定的容積，進(jìn)行髓內(nèi)針后可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)骨膜的破壞，或者加重固定處骨膜的剝離風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加感染的發(fā)生率。因此，以預(yù)防骨折感染的發(fā)生，對(duì)于新鮮開放性骨折ⅢB以上的創(chuàng)面，大多臨床工作者主張采用外固定，認(rèn)為內(nèi)固定的異物刺激不利于炎癥的消退，嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨折此時(shí)感染率較高，甚至已經(jīng)有明顯感染灶的存在，內(nèi)固定物在占據(jù)一定的組織空間時(shí)，有可能增大感染率，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。而外固定架由于對(duì)局部干擾少，不加重軟組織的損傷，在新鮮開放創(chuàng)面或感染灶外穿針時(shí)，除了上述優(yōu)勢(shì)，外固定還有以下優(yōu)勢(shì)：（1）便于傷口觀察和引流；（2）手術(shù)后還可根據(jù)X線片的表現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整骨折對(duì)線、對(duì)位及加壓；（3）可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)[14]。因此，外固定架對(duì)ⅢB度以上骨折的固定及骨折感染的固定具有較大優(yōu)勢(shì)。

3 抗生素緩釋藥物的應(yīng)用

為降低感染幾率，及早使用抗生素已是臨床共識(shí)，除自然環(huán)境中的細(xì)菌及自身皮膚上的細(xì)菌，醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的細(xì)菌才是開放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌的污染源，由于醫(yī)院的特殊環(huán)境，院內(nèi)可能存在大量細(xì)菌，其種類多種多樣，其中以銅綠假單孢菌及表皮葡萄球菌居多，而這些細(xì)菌具有隨著來院時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌的抗藥性越來越強(qiáng)的特點(diǎn)[15-16]。特別是葡萄球菌，該菌對(duì)青霉素鉀的耐藥性已達(dá)到100%，而來院時(shí)葡萄球菌和銅綠假單孢菌對(duì)二代頭孢和喹諾酮等抗生素的敏感率還未超過80.00%，有的甚至在50.00%左右，因此，在抗生素選擇上，以二代頭孢和喹諾酮等抗生素為好。但該方法也存在一定弊端，全身使用抗生素，副作用多、用量大，且感染一旦局限化，抗生素效果較差。目前臨床正在迫切尋找一種方法來解決這個(gè)問題，最有可能的是慶大霉素重組異種骨復(fù)合體，國(guó)外有學(xué)者已進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果令人滿意，該藥是近年來有望成為防治開放性骨折骨感染的一種良好方法[17-18]。

4 開放植骨治療感染性骨缺損

對(duì)于開放性骨折感染性骨缺損，臨床一直進(jìn)行固定、擴(kuò)創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面和植骨等措施，此法屬于傳統(tǒng)方法，弊端較多，以植骨術(shù)為例，在進(jìn)行植骨術(shù)時(shí)，需等待感染癥狀消失，且局部皮膚條件好的前提下方可進(jìn)行，時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多，要求較高，往往會(huì)造成鄰近關(guān)節(jié)僵硬，弊端較多，已無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)今臨床要求。擴(kuò)創(chuàng)開放植骨法是近年來備受臨床青睞的一種方法，相對(duì)于傳統(tǒng)方法，極大的改善了傳統(tǒng)方法的弊端，縮短治療時(shí)間[19-20]。

5 小結(jié)

經(jīng)過多年開放骨折感染研究，臨床在認(rèn)識(shí)到過去傳統(tǒng)方式不足后，一點(diǎn)一點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，目前臨床在開放骨折感染防治上取得較大進(jìn)展，初期進(jìn)行清洗+切除并用原則進(jìn)行清創(chuàng)，開放骨折程度較重者視具體情況擴(kuò)大切除面，隨后對(duì)程度較輕者使用髓內(nèi)針內(nèi)固定，較重者使用外固定，抗生素選擇二代頭孢和喹諾酮，對(duì)骨缺損使用擴(kuò)創(chuàng)開放植骨法。當(dāng)然，上述方法也有一定局限性，有待臨床進(jìn)一步改進(jìn)。臨床在開放骨折感染進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇針對(duì)性方案，且不可走流程、按程序處理，保障開放骨折患者的安全，是臨床一直致力于改進(jìn)的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)

[1]印飛，孫振中，殷渠東等.脛腓骨開放骨折術(shù)后術(shù)區(qū)感染的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)骨傷，2015，28（8）：708-711.

[2]陳延軍，邢秀麗，李雪華等.開放骨折創(chuàng)面不同劑量沖洗液沖洗后局部細(xì)菌量與感染發(fā)生的關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（13）：3049-3051.

[3]劉穎.脛腓骨開放骨折術(shù)后術(shù)區(qū)感染的多因素Logistic回歸分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（1）：75-77.

[4]張傳毅，孫莉娜，楊向東等.下肢開放骨折患者術(shù)后感染病原菌與負(fù)壓封閉引流治療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2326-2328.

[5]李滿峰，施定娥.胎盤多肽注射液對(duì)四肢開放骨折患者骨愈合時(shí)間及感染發(fā)生率的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（28）：3173-3175.

[6]王斌，王桂華，劉新暉等.沖洗液量對(duì)預(yù)防開放骨折創(chuàng)面感染的細(xì)菌學(xué)研究[J].臨床骨科雜志，2015，18（1）：90-92.

[7]王剛，李強(qiáng)，徐云欽等.Gustilo ⅢB和ⅢC型肘關(guān)節(jié)周圍開放骨折的一期修復(fù)重建[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：169-171.

[8]馬鑫，張昊，周大鵬等.Masquelet技術(shù)治療前臂單骨感染性骨缺損臨床療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（6）：410-414.

[9]馬炬雷，徐云欽，申屠剛等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)骨傷，2017，30（10）：896-900.

[10]曲野，何愛詠，周開宇等.負(fù)壓引流技術(shù)治療GustiloⅢ型脛骨開放骨折的臨床觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（10）：51-54.

[11]尚修帥，王祥，顧劍華等.脛腓骨開放骨折外固定改內(nèi)固定后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：732-734.

[12]張?chǎng)?，孟乘飛，汪國(guó)棟等.負(fù)壓封閉引流在脛腓骨骨折術(shù)后早期感染中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（4）：303-306.

[13]張武，周華朝，李燕等.脛骨開放骨折內(nèi)固定后抗生素預(yù)防深層感染的Meta分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（12）：1273-1275.

[14]趙寶成，袁天祥，馬寶通等.局部應(yīng)用抗生素緩釋系統(tǒng)治療創(chuàng)傷后及內(nèi)固定相關(guān)骨感染臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（10）：877-881.

[15]馬炬雷，徐云欽，申屠剛等.創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（6）：606-609.

[16]王榮詩(shī)，周欣，曾玉林等.股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)急性感染的外科治療[J].臨床骨科雜志，2015，18（1）：52.

[17]左炳光.開放骨折感染中BMP-2與TLR-4表達(dá)的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（1）：17-19.

[18]李洪秋，阿良，趙忠海等.無(wú)頭加壓螺釘聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療距骨開放骨折的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（6）：553-555.

[19]張宏志，王曉宇，申海波等.分期治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（3）：265-266.

[20]陳曉英，楊爽，趙靜等.四肢開放骨折患者傷口多藥耐藥菌感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：3018-3020.