趙煉 劉韶 徐軍奎 鹿軍 李毅** 梁曉軍 劉誠(chéng) 趙愷 聶光華

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，西安 710000）

嬰兒由于生理性韌帶松弛，出生時(shí)就有平足，內(nèi)側(cè)足弓缺失在整個(gè)嬰兒期和幼兒期常持續(xù)存在，3歲兒童的平足發(fā)生率為54%，6歲為26%[1]，而10歲只有4%，大部分兒童在其頭十年足弓形成[2,3]。大多數(shù)無(wú)痛柔韌性平足不需要治療，有疼痛的平足可能需要治療干預(yù)。首選保守治療，包括足弓墊、矯形鞋等[4,5]，止痛消腫藥物及跟腱拉伸訓(xùn)練[6]。對(duì)于保守治療失敗的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，可分為以下幾類：軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)（截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)）、關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)，軟組織和骨性聯(lián)合的手術(shù)方式[2,7,8]。對(duì)于兒童及青少年平足，盡量避免關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以嘗試距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)或者截骨矯形術(shù)等保留關(guān)節(jié)的手術(shù)。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)治療平足癥具有微創(chuàng)、有效、風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后運(yùn)動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9,10]，我們也有使用距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)治療兒童平足癥的中期臨床經(jīng)驗(yàn)[11]，取得了滿意的臨床效果，但是長(zhǎng)期并發(fā)癥尤其是骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生仍然不清楚[12]，為此還需要研究其他手術(shù)方式治療兒童柔韌性平足癥。如何進(jìn)行具體術(shù)式或組合術(shù)式的選擇，即便對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)講，依然是極富挑戰(zhàn)性的[13]。2013年1月至2016年12月，采用跟骨截骨術(shù)結(jié)合內(nèi)側(cè)軟組織重建術(shù)治療兒童柔韌性平足癥16例（22足），取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入16例（22足）患者，男10例（15足），女6例（7足），年齡10～14歲，平均（12.8±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：10～14歲經(jīng)保守治療半年以上無(wú)效，疼痛或者畸形沒(méi)有改善且越來(lái)越嚴(yán)重的先天性柔韌性平足患者，表現(xiàn)為明顯的負(fù)重位內(nèi)側(cè)縱弓消失，后足外翻、前足外展、多趾征陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷后平足、神經(jīng)肌肉失調(diào)性平足、先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合等引起的僵硬性平足及馬蹄足后遺癥的患者。診斷主要通過(guò)臨床癥狀，X線片（包括負(fù)重位足正側(cè)位、踝正側(cè)位及踝穴位，以及負(fù)重位下的后足力線）、CT排除跗骨聯(lián)合，MRI一般不常規(guī)進(jìn)行。術(shù)前疼痛部位在舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、脛后肌腱止點(diǎn)及走行，部分患者在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，提踵實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)陽(yáng)性，10例（15足）有副舟骨（其中I型4足，II型9足，Ⅲ型2足），2例（3足）三角韌帶及內(nèi)側(cè)軟組織松弛。外八字步態(tài)，負(fù)重活動(dòng)能力下降。術(shù)前CT檢查所有患者均無(wú)跗骨聯(lián)合。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉和神經(jīng)組織麻醉，大腿近端上止血帶，手術(shù)側(cè)下肢常規(guī)安爾碘消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單。首先根據(jù)跟腱或腓腸肌攣縮情況實(shí)施輔助手術(shù)。如存在跟腱攣縮行經(jīng)皮跟腱“Z”字延長(zhǎng)術(shù)，如腓腸肌攣縮，實(shí)施腓腸肌滑移術(shù)。

其次，行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)。在腓骨肌鞘后外側(cè)作3～4 cm斜形切口，切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，仔細(xì)分離至骨膜，注意避免損傷腓腸神經(jīng)，在跟骨結(jié)節(jié)上方及下方插入小的骨膜剝離器，在跟骨外側(cè)自背側(cè)向跖側(cè)斜行切開(kāi)骨膜，剝開(kāi)5 mm骨膜，暴露距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊。使用窄的微型擺鋸由外向內(nèi)進(jìn)行截骨，截骨上端應(yīng)距離距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊1 cm，下端位于跖筋膜起點(diǎn)的前方，與足底呈45°，截骨方向保持為橫截面，避免穿透內(nèi)側(cè)壁。使用大的骨刀或者骨膜剝離器完成截骨。在截骨處插入椎板撐開(kāi)器撐開(kāi)約1 min使內(nèi)側(cè)軟組織獲得松解。保持足處于跖屈位，內(nèi)移跟骨結(jié)節(jié)骨塊，通常約為1 cm，并確保骨塊沒(méi)有背側(cè)移位。從跟骨后結(jié)節(jié)使用2枚4.0 mm空心釘經(jīng)皮固定或者微型接骨板固定截骨面。做跟骨側(cè)位及軸位透視確認(rèn)跟骨結(jié)節(jié)的移位及內(nèi)固定物固定情況。處理跟骨外側(cè)壁，使之平整。

最后，沿足內(nèi)側(cè)柱作縱行切口，在內(nèi)踝后方經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)表面沿第一跖骨下緣，根據(jù)手術(shù)情況，作不同長(zhǎng)度的切口。如果患者存在副舟骨畸形，內(nèi)側(cè)三角韌帶、彈簧韌帶無(wú)明顯松弛，僅顯露脛后肌肌腱止點(diǎn)及副舟骨，I型副舟骨，不僅要切除副舟骨，還要切斷脛后肌腱在舟骨的主要附著點(diǎn)，將舟骨跖內(nèi)側(cè)做成粗糙面，調(diào)整脛后肌腱張力，用帶線錨釘將其重新固定于舟骨的下方，結(jié)扎縫線時(shí)將足弓頂抬高，并使足內(nèi)翻，以恢復(fù)脛后肌腱的力線方向，改善足縱弓。II型副舟骨，清理微動(dòng)關(guān)節(jié)的軟骨面，重建脛后肌腱止點(diǎn)于舟骨跖側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)，1枚直徑3.0 mm空心螺釘或者輔助1枚克氏針固定，并加強(qiáng)縫合脛后肌腱。Ⅲ型副舟骨，截骨矯形，同II型副舟骨重建脛后肌腱止點(diǎn)。如果患者存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯的不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)三角韌帶及彈簧韌帶明顯松弛，脛后肌腱有損傷，則根據(jù)情況縫合撕裂的脛后肌腱，行趾長(zhǎng)屈肌腱的轉(zhuǎn)位，使用界面螺釘或者帶線鉚釘固定，修補(bǔ)彈簧韌帶及三角韌帶，行內(nèi)側(cè)軟組織重建（圖1）。術(shù)中直視及拍片評(píng)估畸形矯正情況，如果存在明顯前足旋后畸形（＞20o），則于內(nèi)側(cè)楔狀骨行內(nèi)側(cè)楔骨開(kāi)放楔形截骨（Cotton截骨）術(shù)。徹底止血，放置引流管，縫合傷口，石膏固定。22足中跟腱延長(zhǎng)13足，腓腸肌筋膜松解7足，15足有副舟骨痛的患者做了副舟骨切除加脛后肌腱止點(diǎn)重建。3足行趾長(zhǎng)屈肌腱的轉(zhuǎn)位，修補(bǔ)彈簧韌帶及三角韌帶。4足術(shù)中有明顯固定性前足旋后畸形做了Cotton截骨術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12～14 d拆線。短腿石膏托中立位固定6周，不負(fù)重6周后移除石膏托，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行支具保護(hù)性負(fù)重，截骨愈合后，佩戴矯形鞋墊。術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月定期門(mén)診隨訪，拍攝X線片觀察截骨愈合情況以及平足畸形矯正情況。術(shù)后1年拍攝X線片觀察截骨愈合以及足弓矯正情況，視情況取出或不取出內(nèi)固定物。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)踝－后足評(píng)分（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評(píng)價(jià)后足功能。影像學(xué)評(píng)估術(shù)前及末次隨訪時(shí)足部負(fù)重正位距骨第1跖骨角（talo-1st metatarsal angle,T1MT）、距骨跟骨角（talo-calcaneal angle,TC）、距舟覆蓋角（talo-navicular coverage angle,TNCA），負(fù)重側(cè)位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪（18.6±6.6）個(gè)月（10～32個(gè)月）。2例患者跟骨外側(cè)切口淺表感染，經(jīng)口服抗生素及換藥處理后二期愈合。其余患者切口一期愈合，沒(méi)有感染和神經(jīng)損傷。術(shù)后3個(gè)月，截骨面愈合。除1例患者術(shù)后3個(gè)月負(fù)重時(shí)遺留輕度足部?jī)?nèi)側(cè)疼痛不適，佩戴矯形鞋墊3個(gè)月后癥狀消失。其余患者后足外翻畸形獲得糾正，內(nèi)側(cè)縱弓重建，術(shù)后4個(gè)月疼痛明顯消失，患足功能恢復(fù)滿意。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分（91.8±8.7）分，較術(shù)前（46.3±4.5）明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。末次隨訪時(shí)足負(fù)重正位X線片測(cè)得T1MT平均5.0°±0.5°，較術(shù)前減小了15.4°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；TC平均15.9°±3.6°，較術(shù)前減小了3.7°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TNCA平均6.5°±2.3°，較術(shù)前減小了8.5°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪時(shí)足負(fù)重側(cè)位X線片測(cè)得雙膦酸鹽角平均2.9°±2.3°，較術(shù)前減小了8.1°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Pitch角平均20.1°±6.7°，較術(shù)前增加了6.0°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；Kite角平均37.8°±10.0°，較術(shù)前增加了2.4°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1，圖2～3）。

圖1 患者，男，13歲，左足柔韌性平足癥，行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)，趾長(zhǎng)屈肌腱代替脛骨后肌腱，彈簧韌帶、三角韌帶淺層加強(qiáng)縫合

3 討論

截骨聯(lián)合軟組織手術(shù)很少應(yīng)用于兒童平足畸形患者[14,15]，僅有少數(shù)研究[8]認(rèn)為，截骨聯(lián)合軟組織手術(shù)治療兒童有癥狀的平足畸形是有效的，但是隨訪時(shí)間相對(duì)較短。軟組織手術(shù)常涉及跟腱和（或）腓腸肌、脛后肌腱和腓骨肌腱，目的是平衡制畸的力量，同時(shí)重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性及穩(wěn)定性。

兒童平足癥中腓腸肌攣縮很常見(jiàn)，需要手術(shù)松解來(lái)解決[16,17]。Silfverskiold試驗(yàn)主要區(qū)分腓腸肌攣縮和跟腱攣縮，如果是腓腸肌攣縮僅行腓腸肌松解，如果是跟腱攣縮，應(yīng)行開(kāi)放或經(jīng)皮的跟腱延長(zhǎng)術(shù)。本研究22足中跟腱延長(zhǎng)13足，腓腸肌筋膜松解7足，與既往報(bào)道的腓腸肌攣縮比例較高不符合，可能和患者的分布有關(guān)，今后需進(jìn)一步分類統(tǒng)計(jì)。兒童平足畸形中，脛后肌腱完全斷裂的情況很少見(jiàn)，Citron[18]于1985年報(bào)道兒童獲得性外翻足畸形的原因是脛后肌腱損傷，Masterson[19]1994年報(bào)道FHL轉(zhuǎn)位治療兒童脛后肌腱損傷，Bass[20]于1999年報(bào)道由于腱鞘炎導(dǎo)致的兒童脛后肌腱功能不全，經(jīng)過(guò)腱鞘切除和跟骨內(nèi)移截骨后獲得良好效果。本組有對(duì)3例患者的治療經(jīng)驗(yàn)，1例脛后肌腱部分撕裂，清創(chuàng)后帶線錨釘重建脛后肌腱止點(diǎn)，1例雙足內(nèi)側(cè)軟組織明顯松弛，脛后肌腱松弛增生，行趾長(zhǎng)屈肌腱代替脛后肌腱，緊縮彈簧韌帶，加強(qiáng)縫合三角韌帶淺層，經(jīng)過(guò)完全重建內(nèi)側(cè)軟組織，足弓很好恢復(fù)。

副舟骨與平足畸形存在相關(guān)性，然而僅不到1%伴有副舟骨的患者存在臨床癥狀[21]。脛后肌腱的止點(diǎn)在副舟骨，由于機(jī)械無(wú)效地牽拉脛后肌腱使足進(jìn)入外翻畸形，這可能是引起疼痛及有臨床癥狀平足的原因[22]。當(dāng)軟骨結(jié)合處應(yīng)力增加，脛后肌腱在舟骨的附著部位被破壞，造成疼痛性副舟骨。疼痛的另外來(lái)源是鞋的壓力，繼發(fā)于不能矯正的平足旋前畸形。有疼痛的副舟骨幾乎都需要手術(shù)治療，除了處理上述異常狀況，常還需其他手術(shù)來(lái)矯正足力線。然而，Sullivan和Miller[23]卻認(rèn)為平足畸形的發(fā)展與副舟骨的存在無(wú)關(guān)。雖然爭(zhēng)論一直存在，但對(duì)于平足畸形患者來(lái)說(shuō)，若副舟骨處出現(xiàn)疼痛，為了重建足縱弓是需要切除副舟骨并重建脛后肌腱止點(diǎn)的。我們采用改良的Kidner手術(shù)治療疼痛性副舟骨，年齡較大的兒童和青少年患者，用帶線鉚釘固定脛后肌腱到舟骨。大塊副舟骨可切除軟骨結(jié)合部位及用螺釘固定，其優(yōu)點(diǎn)是保留了脛后肌腱的骨性止點(diǎn)，從而提供了更有力地修復(fù)以便更快速地恢復(fù)。術(shù)中副舟骨必須完全切除，注意不要損傷脛后肌腱和下方的彈簧韌帶。必須切除舟骨的內(nèi)側(cè)緣直到與內(nèi)側(cè)楔骨的前緣平齊，來(lái)減少內(nèi)側(cè)部突出。一旦骨骼處理完畢，在足輕度過(guò)矯正狀態(tài)（跖屈和內(nèi)翻位）加強(qiáng)脛后肌腱。在本研究中15足副舟骨處出現(xiàn)疼痛，術(shù)中進(jìn)行了相應(yīng)處理，末次隨訪時(shí)患者疼痛癥狀完全緩解。

兒童平足患者一般有嚴(yán)重跟骨外翻畸形，需要截骨手術(shù)來(lái)矯正后足力線。應(yīng)當(dāng)在做改良的Kidner之前做這些手術(shù)，因?yàn)樗麄儠?huì)影響脛后肌腱的張力。隨著研究的深入和手術(shù)技術(shù)的成熟，截骨矯形術(shù)越來(lái)越成為主流，包括跟骨內(nèi)移截骨術(shù)（medial displacement calcaneal osteotomy,MDCO）、外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)、Cotton術(shù)等。采用MDCO來(lái)矯正后足力線。MDCO能顯著地矯正后足外翻，在物理上能改變跟骨的軸線來(lái)更好的矯正力線，不僅恢復(fù)了后足對(duì)前足的力學(xué)三腳架，也使跟腱止點(diǎn)相對(duì)于距下關(guān)節(jié)軸線向內(nèi)側(cè)移位[24-27]。一般需要將跟骨后結(jié)節(jié)內(nèi)移約10～12 mm（約為跟骨寬度50%）。必須避免向背側(cè)移位，后側(cè)結(jié)節(jié)輕度的跖側(cè)移位來(lái)增加跟骨傾斜角是可取的。一旦完成位移后，固定的選擇取決于骨骼的成熟度。如果骨骺閉合或者骨骼成熟，可以用1～2枚4.0 mm空心螺釘來(lái)固定。如果骨骼不成熟，有顯著的生長(zhǎng)空間，可以用細(xì)克氏針或臺(tái)階接骨板固定。后足畸形矯正后再關(guān)注中前足，根據(jù)畸形的程度來(lái)聯(lián)合其他的手術(shù)。對(duì)于很多矯正手術(shù)而言，Cotton截骨是個(gè)很有效的輔助手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，如果前足旋后超過(guò)15°，則可考慮加做一個(gè)Cotton截骨術(shù)[28]?？紤]到兒童強(qiáng)大的塑形及適應(yīng)能力，我們?cè)谛g(shù)中直視及拍片評(píng)估畸形矯正情況，如果前足旋后畸形＞20o，則于內(nèi)側(cè)楔狀骨行Cotton截骨術(shù)，本研究有4足有明顯固定性前足旋后畸形，加做了Cotton截骨術(shù)后畸形得到明顯糾正。

表1 術(shù)前及末次隨訪所測(cè)相關(guān)角度及AOFAS評(píng)分比較

表1 術(shù)前及末次隨訪所測(cè)相關(guān)角度及AOFAS評(píng)分比較

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值T1MT（°）20.4±6.7 5.0±0.5 10.8＜0.01 TC（°）19.6±5.6 15.9±3.6 2.6＜0.05 TNCA（°）15.0±2.5 6.5±2.3 11.7＜0.01 Meary角（°）11.0±2.6 2.9±2.3 10.9＜0.01 Pitch角（°）14.1±3.9 20.1±6.7 3.6＜0.01 Kite角（°）35.4±4.1 37.8±10.0 1.0＞0.05 AOFAS（分）46.3±4.5 91.8±8.7 21.8＜0.01

圖2 患者，女，14歲，右足柔韌性平足癥，行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，跟骨內(nèi)移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，脛骨后肌止點(diǎn)重建術(shù)

圖3 患者，女，14歲，右足柔韌性平足癥，行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)，跟骨內(nèi)移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，脛骨后肌止點(diǎn)重建術(shù)

平足畸形會(huì)出現(xiàn)距跗復(fù)合體過(guò)度旋前和后足過(guò)度外翻，長(zhǎng)時(shí)間骨性結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致脛后肌腱、彈簧韌帶、跖筋膜、跟腱、三角韌帶等軟組織的過(guò)度牽張，從而造成內(nèi)側(cè)軟組織損傷松弛，術(shù)中據(jù)情況修補(bǔ)脛后肌腱，或者行趾長(zhǎng)屈肌腱的轉(zhuǎn)位代替脛后肌腱，使用界面螺釘或者帶線鉚釘固定，緊縮彈簧韌帶及三角韌帶淺層，行內(nèi)側(cè)軟組織的重建。本研究中，有3足行趾長(zhǎng)屈肌腱的轉(zhuǎn)位，同時(shí)緊縮彈簧韌帶及三角韌帶淺層，其長(zhǎng)期療效還要進(jìn)一步觀察研究。本研究16例患者術(shù)后從臨床表現(xiàn)、X線片各個(gè)測(cè)量的角度及AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，均獲得滿意的結(jié)果，這可能與同時(shí)建立骨性結(jié)構(gòu)與軟組織平衡恢復(fù)了足的力線及穩(wěn)定性有關(guān)。說(shuō)明在進(jìn)行兒童柔韌性平足矯形時(shí)，要考慮骨與軟組織的聯(lián)合術(shù)式，恢復(fù)足的正常解剖。

綜上所述，跟骨截骨結(jié)合內(nèi)側(cè)軟組織重建治療兒童柔韌性平足癥，可以恢復(fù)足的正常力線，改善患者臨床癥狀，取得短期的滿意療效，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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