王婷婷 陳亞萍 徐園 柳鴻鵬

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

入院評(píng)估是護(hù)理工作的開始，是護(hù)士為患者實(shí)施護(hù)理措施的重要依據(jù)。老年人是骨折高發(fā)人群，以髖部骨折最為常見，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增[2]。此類患者具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)后差的特點(diǎn)，術(shù)后1年病死率高達(dá)20%～40%[3]。隨之而來的是護(hù)理工作量大，難度高。因此，快速、全面的護(hù)理評(píng)估是為此類患者提供科學(xué)性、?？菩詡€(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件[4]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)部門雖然出臺(tái)了髖部骨折治療指南[5-10]，但尚無系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理評(píng)估流程。目前臨床中應(yīng)用的入院評(píng)估表多為普適性，對(duì)高齡髖部骨折缺乏特異性。為此，近年來我國(guó)護(hù)理人員在針對(duì)高齡髖部骨折患者入院評(píng)估工作方面進(jìn)行了一定探索，但多是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的報(bào)告，存在評(píng)估內(nèi)容不統(tǒng)一、水平參差不齊等問題。本研究旨在通過焦點(diǎn)小組訪談法，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，制定符合骨科高齡髖部骨折患者特點(diǎn)的系統(tǒng)化、全面化的入院評(píng)估流程，以達(dá)到于患者入院盡快發(fā)現(xiàn)其潛在危險(xiǎn)因素、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、提高其生存率的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

分別于2016年12月和2017年6月于北京某三級(jí)甲等醫(yī)院采用焦點(diǎn)小組訪談法對(duì)臨床護(hù)理專家進(jìn)行訪談。采用目的抽樣選取6名骨科臨床護(hù)理專家參與訪談。入選標(biāo)準(zhǔn)：目前從事骨科臨床護(hù)理或者護(hù)理管理工作、具有豐富的骨科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)期參與護(hù)理高齡創(chuàng)傷患者的護(hù)師及以上職稱者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完整參與本研究者。6名護(hù)理專家工作年限為6～22年，平均15年。職稱：護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，副主任護(hù)師2人。職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)3人，教學(xué)老師1人，護(hù)士2人。學(xué)歷：碩士3人，本科3人。骨科?？谱o(hù)士3人。

1.2 訪談提綱

第1次訪談：通過文獻(xiàn)回顧，整理國(guó)內(nèi)外高齡髖部骨折入院評(píng)估及治療護(hù)理的相關(guān)材料，根據(jù)目前我院使用的一般入院評(píng)估表的內(nèi)容結(jié)合髖部骨折患者特點(diǎn)和臨床護(hù)理工作實(shí)際內(nèi)容，形成高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程框架。結(jié)合框架設(shè)定訪談提綱，“高齡髖部骨折患者入院評(píng)估的內(nèi)容；護(hù)理評(píng)估在高齡髖部骨折患者入院時(shí)的重要性；本研究初步整理形成高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程是否全面和適合，有無其他補(bǔ)充內(nèi)容；您對(duì)高齡髖部骨折患者入院評(píng)估工作的意見及建議”。第2次訪談：通過前期準(zhǔn)備及研究，對(duì)高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程進(jìn)行調(diào)整并制定第2次訪談提綱，“前期形成的高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程是否全面，有無補(bǔ)充或修改；細(xì)化評(píng)估流程各環(huán)節(jié)的具體要求，包括皮膚、肺部、泌尿系統(tǒng)正常和異常情況的處理措施，深靜脈血栓、疼痛管理等；您對(duì)高齡髖部骨折患者入院評(píng)估工作的意見和建議”。

1.3 訪談準(zhǔn)備

與6名入選專家取得聯(lián)系，約定訪談時(shí)間，告知訪談地點(diǎn)及訪談持續(xù)時(shí)間（1.5～2 h）；由研究者本人擔(dān)任訪談助理（前期已經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)），準(zhǔn)備訪談所需物品。

1.4 資料收集與整理

由研究主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任訪談主持人，在訪談中結(jié)合訪談目的、按照訪談提綱組織發(fā)言、推動(dòng)訪談圍繞主題深入展開。在訪談成員知情同意的前提下，采取錄音、筆錄的方法對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。訪談過程中及時(shí)澄清、核對(duì)相關(guān)信息，以保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。訪談結(jié)束后，結(jié)合記錄進(jìn)行資料整理，最終形成焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果。

2 結(jié)果

經(jīng)過循證，整理兩輪焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果，并結(jié)合在此期間臨床收治的56例高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程的應(yīng)用，逐步進(jìn)行修訂完善，最終形成高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程（圖1），包括兩部分內(nèi)容：一般資料，如生命體征、神志情況、既往史、過敏史、安全；?？瀑Y料，如患肢感覺運(yùn)動(dòng)、皮膚情況、肺部情況[11-13]、深靜脈血栓預(yù)防[14]、泌尿系統(tǒng)情況、疼痛[15,16]及相關(guān)護(hù)理措施等內(nèi)容。

3 討論

3.1 高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程保證入院評(píng)估內(nèi)容全面，避免疏漏

髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥發(fā)生率高，全面有效地評(píng)估是采取有效預(yù)防和治療護(hù)理措施的前提。目前臨床上普遍使用的多為一般護(hù)理評(píng)估，針對(duì)此類患者缺乏特異性，一般護(hù)理評(píng)估很難全面客觀地呈現(xiàn)出此類患者目前的狀態(tài)，也因此對(duì)臨床的指導(dǎo)意義弱。本研究通過使用焦點(diǎn)小組訪談法，同時(shí)參考蘇格蘭校際指南組織出版的髖部骨折指南[6]、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的老年髖部骨折指南[8]、國(guó)內(nèi)《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[17]等一系列臨床指南和專家共識(shí)，通過焦點(diǎn)小組訪談法，建立了包括一般資料及專科資料，共11個(gè)條目的《高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程》（圖1）。該流程在原有一般護(hù)理評(píng)估單基礎(chǔ)上，增加了6項(xiàng)專科評(píng)估內(nèi)容，其中患肢感覺運(yùn)動(dòng)、皮膚情況、肺部情況、泌尿系統(tǒng)情況4個(gè)方面，分別根據(jù)正常、異常兩種情況，指出應(yīng)該采取的護(hù)理措施。深靜脈血栓的預(yù)防則通過Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行初步篩查，結(jié)合雙下肢彩超結(jié)果詳細(xì)的列舉出預(yù)防措施[18,19]。護(hù)士在評(píng)估患者時(shí)可以根據(jù)不同情況采取相關(guān)的護(hù)理措施，解決了一般護(hù)理評(píng)估單專科特異性差的問題。在接診此類患者時(shí)，根據(jù)該流程的內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，保證入院評(píng)估的全面性，避免疏漏，為向患者提供全面積極有效地預(yù)防和治療措施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，該流程在臨床中的應(yīng)用，可以保證不同年資、不同經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在評(píng)估時(shí)能夠達(dá)到相同的水平，保證臨床工作的同質(zhì)化，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程有利于護(hù)士快速掌握患者病情，發(fā)現(xiàn)主次問題

圖1 高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程

老年髖部骨折患者因基礎(chǔ)疾病多、病情變化快，常同時(shí)存在眾多的護(hù)理問題，護(hù)士要能夠快速、準(zhǔn)確地識(shí)別出患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，并將這些護(hù)理問題進(jìn)行分析，分清主次。通過運(yùn)用本研究的入院評(píng)估流程，護(hù)士在進(jìn)行全面評(píng)估的同時(shí)，能夠快速篩選出患者目前存在的問題條目，及時(shí)有效地掌握患者病情；護(hù)理問題的清晰篩選，有助于護(hù)士進(jìn)一步將這些護(hù)理問題進(jìn)行主次判斷，能夠?qū)颊叩淖o(hù)理做到有的放矢，充分體現(xiàn)了“輕重緩急”，為患者解決最迫切的問題[20]。此外，護(hù)理工作是連續(xù)、動(dòng)態(tài)的，班次之間的交接工作非常關(guān)鍵，基于上述內(nèi)容，該流程的應(yīng)用有助于臨床護(hù)士的交接班，不僅避免交接內(nèi)容不全面，還能夠做到重點(diǎn)突出，有利于接班者在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病情進(jìn)行初步的掌握，保證臨床護(hù)理工作的連續(xù)性和及時(shí)性。

3.3 高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程提高護(hù)理人員對(duì)疾病的認(rèn)知水平

在使用評(píng)估流程的過程中，涉及到多種疾病，要求護(hù)士熟練掌握髖部骨折護(hù)理、老年護(hù)理，并對(duì)多種內(nèi)科疾病知識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)水平。在訪談中，專家們一致認(rèn)為“需要加強(qiáng)臨床護(hù)理人員對(duì)髖部骨折并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)及內(nèi)科疾病知識(shí)的培訓(xùn)，全面提高護(hù)理人員內(nèi)科合并癥的知識(shí)水平”；“要提高護(hù)理人員對(duì)患者異常情況的早期識(shí)別和處理能力，如肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等”，也就是說要加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平。臨床護(hù)士在實(shí)際使用中，很容易意識(shí)到自身知識(shí)儲(chǔ)備不足，調(diào)動(dòng)了主觀能動(dòng)性，積極學(xué)習(xí)，不斷思考。管理者在此過程中，也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，通過開展針對(duì)不同層級(jí)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，啟發(fā)并培養(yǎng)護(hù)理人員的臨床思維能力，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平。

綜上所述，高齡髖部骨折患者入院評(píng)估流程在結(jié)合一般護(hù)理評(píng)估單的基礎(chǔ)上，更突出了高齡、髖部骨折患者的特點(diǎn)。評(píng)估流程更注重發(fā)現(xiàn)此類患者的現(xiàn)存、潛在的護(hù)理問題，使入院評(píng)估內(nèi)容更加全面、深入，體現(xiàn)專業(yè)性及?？菩浴Ｇ逦牧鞒逃欣谧o(hù)士全面、快速的掌握患者病情，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。與此同時(shí)，深入全面的評(píng)估內(nèi)容，需要護(hù)士掌握多種疾病的相關(guān)知識(shí)，提高了護(hù)士對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)水平，提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，得到了良好的社會(huì)影響。盡管本研究通過焦點(diǎn)小組訪談法，集合了臨床護(hù)理專家對(duì)流程進(jìn)行嚴(yán)格界定，但專家們均來自同一家三級(jí)甲等醫(yī)院，在研究結(jié)果推廣時(shí)，會(huì)存在一定的局限性。但是，此研究為制定符合我國(guó)高齡髖部骨折患者特點(diǎn)的入院評(píng)估體系進(jìn)行了大膽探索，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:150-170.

[2]Maqqi S,Siviero P,Wetle T,et al.A multicenter survey on profile of care for hip fracture:predictors of mortality and disability.Osteoporos Int,2010,21(2):223-231.

[3]Rosso F,Dettoni F,Bonasia DE,et al.Prognostic factors for mortality after hip fracture:operation within 48 hours is mandatory.Injury,2016,47 Suppl 4:S91-S97.

[4]雷小玲,鄒瑞芬,陳麗.基層醫(yī)院護(hù)士護(hù)理評(píng)估技術(shù)掌握情況調(diào)查.護(hù)理研究,2012,26（9B）:2424-2425.

[5]張英澤.成人髖部骨折指南解讀.中華外科雜志,2015,53（1）:57-62.

[6]Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture in older people.(2009-6-1)[2014-7-15].http://www.sign.ac.uk/pdf/signlll.pdf.

[7]Mak JC,Cameron ID,March LM,et al.Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons:an update.Med JAust,2010,192(1):37-41.

[8]American Academy of Orthopaedic Surgeons.Management of hip fracture in elderly.(2014-9-5)[2014-9-15].http://www.aaos.org／Research／guidelines／HipFxGuideline.pdf.

[9]National Clinical Guideline Centre.The management of hip fracture in adults.(2011-06-27)[2015-10-01].http://www.guideline.gov/content.aspx?id=348278&search=delirium.

[10]Brox WT,Roberts KC,Taksali S,et al.The american academy of orthopeadic surgeons evidence-based guide-line on management of hip fracture in elder.J Bone Joint Surg Am,2015,97(14):1196-1199.

[11]Langeron O,Carreira S,le Saché F,et al.Postoperative pulmonary complications updating.Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(7/8):480-483.

[12]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)（2016版）.中華消化外科雜志,2016,15（6）:527-533.

[13]李莉,陳念,柯柳,等.老年髖部骨折圍術(shù)期肺部感染危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)組織工程研究，2014,18(35):5736-5740.

[14]Rosencher N,Vielpeau C,Emmerich J,et a1.Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery:the ESC0RTE study.J Thromb Haemost,2005,3(9):2006-2014.

[15]Fletcher A,Rigby As,Heyes FL.Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department:a randomized，controlled trial.Ann Emerg Med,2003,4l(2):227-233.

[16]Parker MJ,Griffiths R,Appadu BN.Nerve blocks(subcostal,lateral cutaneous,femoral,triple,psoas)for hip fractures.Cochrane Database Syst Rev,2002,(1):CD001159.

[17]周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí).中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9（1）:1-9.

[18]袁越,王洋,張淑香.Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)防靜脈血栓栓塞在中的初步應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32（18）:1365-1368.

[19]李靜.Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,23(15):2074-2076.

[20]付京,程秀華,裴勝利,等.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警干預(yù)在降低臨床給藥風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,10(26):3827-3830.