江獻芳 謝慶條 黃旋平

(廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530021)

在醫(yī)療需求逐漸增加的大環(huán)境下，醫(yī)療服務既要全民覆蓋，更要質(zhì)量優(yōu)先。因此，醫(yī)學人才培養(yǎng)需在“批量生產(chǎn)”的基礎(chǔ)上注重“精英培養(yǎng)”，而作為高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的主要渠道，研究生教育對未來醫(yī)療行業(yè)發(fā)展起著重要作用。與本科生培養(yǎng)階段不同，研究生培養(yǎng)更側(cè)重激發(fā)其發(fā)現(xiàn)問題和探索答案的潛能，從而具備獨立從事科學研究的能力?？谇活M面外科臨床業(yè)務范圍廣，疾病種類多，診治技能較為復雜，與臨床醫(yī)學的其他分科聯(lián)系緊密，常規(guī)的傳授式教學模式難以在短時間內(nèi)快速提升研究生的臨床思維能力和實踐能力。目前研究生入學時普遍存在臨床能力不足的問題，缺乏系統(tǒng)的臨床思維，診治能力較差，對基本的臨床操作技能不夠熟練，自主探索學習能力不足，發(fā)現(xiàn)問題能力不強。如果采用傳統(tǒng)教學模式，教師和學生都非常努力地配合與互動，但教學效果仍不盡如人意?；谶@一現(xiàn)象，我們擬借鑒以問題為基礎(chǔ)的PBL教學方法，將其從課堂教學的工作方式移植到臨床教學中，鼓勵學生善于發(fā)現(xiàn)臨床實習中存在的問題，引導學生運用各種方式收集相關(guān)資料，總結(jié)分析，匯報給上級醫(yī)師，綜合討論后得出最佳的解決方案。加強學生的醫(yī)療技能和素養(yǎng)，逐步建立起以培養(yǎng)臨床思維、規(guī)范操作和提高人文素質(zhì)為中心的口腔頜面外科研究生臨床培養(yǎng)體系。

1 病例討論式教學流程

為使病例討論式教學能夠嚴格規(guī)范地實施，我們制訂了標準的流程：學生根據(jù)臨床經(jīng)典或特殊病例，整理病史和各項檢查結(jié)果，提出需要解決的問題。通過查閱書籍、文獻找出解決問題的辦法，對各種解決辦法進行利弊分析，匯總形成文字，以PPT形式匯報，再經(jīng)全科討論、分析、總結(jié)，提出最佳解決辦法。具體步驟見圖1。

圖1 病例討論式教學流程圖

2 病例討論式教學內(nèi)容

2.1 病例納入標準 學生根據(jù)在臨床上處理和經(jīng)手的病例中所遇到的實際問題，選擇合適的病例，帶教老師再給出方向性的指導。主要選擇典型病例、罕見病例和疑難病例。選擇典型病例的目的在于有助于理解教科書上的理論知識，加深對口腔頜面外科常見典型病例的認識，提高診治能力，同時能給其他實習同學重新鞏固課本知識的機會。罕見病例的匯報和討論能拓寬學生的知識面，而疑難病例討論則能直觀生動的教會學生如何處理復雜病例，幫助學生構(gòu)建全面系統(tǒng)的臨床思維能力。

2.2 病例匯報內(nèi)容 為了使病例討論匯報更為高效和規(guī)范化，匯報的內(nèi)容必須包含病史、陽性及陰性等具有診斷和治療價值的體征、各項有意義的血象、生化和影像學檢查結(jié)果、初步診斷和鑒別診斷、初步的診療計劃、目前該疾病的診治研究進展、針對該病例的討論要點。前期準備工作中要求學生有計劃、有條理、有重點地收集和整理病例資料，不可遺漏重要病史和檢查結(jié)果。診斷和診療計劃必有充分的依據(jù)，文獻回顧部分必須緊扣該病例的疑難點，討論要點清晰明了。匯報時要口齒清楚，條理清晰，具有邏輯性。討論過程須全員參與，包括科室各級別的醫(yī)師和學生。在這一過程中，研究生需要耗費一定的時間進行準備，可以鍛煉其合理安排時間的能力；獨立完成整個病例匯報者可鍛煉獨立整理問題和解決問題的能力；與其他人合作完成者可鍛煉團隊協(xié)作能力；文獻回顧環(huán)節(jié)可鍛煉學生查閱文獻和摘取有用信息的能力；制作PPT和口頭匯報環(huán)節(jié)可鍛煉其課件制作和口頭表達能力，為將來成為更高層次的人才或擔任教師職務奠定良好的基礎(chǔ)。

2.3 評價體系 每次病例討論匯報由3個或以上的高級職稱醫(yī)師進行評分，所得分數(shù)可作為該研究生臨床畢業(yè)考核成績的關(guān)鍵組成部分。評價標準主要包括整個匯報過程條理是否清晰，是否存在各類內(nèi)容前后顛倒或者較差匯報的現(xiàn)象；內(nèi)容是否完善，有無遺漏關(guān)鍵信息；重點是否突出，能擯棄無關(guān)信息，在有限的時間內(nèi)完整的表達該病例包含的主要信息和內(nèi)容；是否具有臨床指導性，文獻回顧能部分回答討論的問題；是否具有教學意義，有效地傳達該病例所包含的理論知識，令人印象深刻。

2.4 病例討論式教學的效果 自實施以來，參與教學的研究生均表示，病例討論式教學模式較傳統(tǒng)的教學模式更為優(yōu)越，能激發(fā)學習的興趣，促使大家努力探索各類臨床科學問題。盡管為了準備一次病例匯報花費很多時間和精力，但是每次都會收獲良多。不僅一次次地增強自身基礎(chǔ)理論知識，更鍛煉了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，更為今后的臨床科研工作打開啟迪之門。學會如何在工作中發(fā)現(xiàn)有意義，而未解決的臨床問題，學會通過各種途徑查找資料，尋找依據(jù)，找到解決的辦法，避免了想做臨床科研但又無從著手的尷尬。

病例討論式教學能在口腔頜面外科研究生有限的臨床培養(yǎng)時間內(nèi)補上臨床基礎(chǔ)差的短板。病例討論式教學通過引導研究生發(fā)現(xiàn)、分析、討論和總結(jié)臨床患者的實際問題，使其在此過程中逐步掌握正確的學習方法和系統(tǒng)的臨床思維方式，能高效地將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，記憶深刻，效率遠高于單純的背誦學習方式。這一學習習慣也將為其在今后的臨床工作和學習打下良好基礎(chǔ)，同時也為培養(yǎng)能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

2.5 病例討論式教學的意義及前景 隨著社會的發(fā)展和國家經(jīng)濟實力的增強，提高人民健康水平及實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障已成為社會建設(shè)與發(fā)展的重要內(nèi)容。與其他疾病相比，口腔疾病的治療往往被人們排在末位，不被重視。這是由于全國口腔醫(yī)師的缺乏、人們口腔保健意識薄弱、經(jīng)濟水平等多因素共同作用造成的。目前，我國現(xiàn)行醫(yī)學教育體制培養(yǎng)的口腔醫(yī)學應屆畢業(yè)生的臨床實踐能力和科研素質(zhì)都較弱，尤其是口腔頜面外科醫(yī)師，本科畢業(yè)后仍需要培養(yǎng)多年才能較好的完成臨床診療任務[1]。作為口腔醫(yī)學的教育部門，有義務培養(yǎng)出更為優(yōu)質(zhì)、實用和經(jīng)濟的口腔頜面外科醫(yī)師?？谇慌R床醫(yī)學研究生培養(yǎng)是醫(yī)學精英教育過程中的重要環(huán)節(jié)，臨床實習的效果直接影響到研究生畢業(yè)后的工作質(zhì)量[2]。因此，在口腔頜面外科研究生的臨床實習中引入合適的教學方法才能確保學生畢業(yè)后能順利從事相關(guān)的診療工作。

3 病例討論式教學的特色

目前，我國的醫(yī)學教育分三個階段：公共基礎(chǔ)、基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學教育；該模式以學科為中心，是一種較為傳統(tǒng)的醫(yī)學生培養(yǎng)模式[2]。自三段式醫(yī)學教育模式啟用以來，歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，形成了一套較為完善和完整培養(yǎng)流程。該模式的應用和發(fā)展，離不開教育部門的支持，也符合即時的社會經(jīng)濟情況，最重要的原因在于它具有較強的學科系統(tǒng)性和完整性，可行性強，便于實施與管理，更使醫(yī)學生能系統(tǒng)地掌握各個學科的基礎(chǔ)理論知識[3]。三段式培養(yǎng)模式是一個循序漸進的過程，由基礎(chǔ)到臨床，由全科到?？疲蓽\入身，符合醫(yī)學生學習的習慣和掌握知識的規(guī)律，它在培養(yǎng)基層醫(yī)療工作人員發(fā)揮了巨大的作用。但是，隨著社會整體經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)學培養(yǎng)模式開始向?qū)？迫瞬呸D(zhuǎn)變，醫(yī)療相關(guān)學科的劃分越來越細，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育理念和模式已經(jīng)無法滿足專科人來培養(yǎng)的需求[4]。各學科之間逐漸開始“涇渭分明”，導致部分存在內(nèi)在聯(lián)系的學科之間相互獨立，缺乏聯(lián)系，基礎(chǔ)與臨床之間出現(xiàn)知識脫節(jié)。不僅如此，各學科間還出現(xiàn)了大量的交叉和重復[5]?？谇活M面外科不僅僅是口腔醫(yī)學的一個分支，還是涉及許多內(nèi)科、外科的知識，而按照目前全國各類醫(yī)院越來越?？频内厔?，學科交叉部分的知識將變得尤為重要，在教學過程中，難以在短時間內(nèi)完全授予學生。“授之以魚不如授之以漁”，授之以知識不如授之以思考和學習的能力[6]。以病例討論形式開展教學是當代醫(yī)學教育的一大特色[7]。臨床前期的基礎(chǔ)教育以前只注重傳授生物醫(yī)學概念、原理等核心信息，如今的教學模式在闡述學科特異性概念的同時，開始著重強調(diào)臨床相關(guān)性，以加強學科間的聯(lián)系，調(diào)動學生學習的積極性，培養(yǎng)學生的批判性思維和溝通能力等實用性職業(yè)技能[8]。因此病例討論課非常適用于臨床醫(yī)學的教學，尤其適合口腔頜面外科這一門可獲得較強的感官體驗的學科。病例討論課是一種生動、直觀、深入的教學形式，但傳統(tǒng)的病例討論是以教師為主導，采用的是簡單灌輸式的方法[9]。而我們在教學實踐中，將傳統(tǒng)病例討論轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生主導、教師輔導的形式，極大調(diào)動了學生的自主學習積極性，擴展臨床及基礎(chǔ)知識層面，培養(yǎng)成熟系統(tǒng)的臨床思維能力[10]。在指導病例討論的同時，要求學生學會查閱文獻，認識該疾病的最新研究熱點和成果，將科研與臨床緊密結(jié)合，培養(yǎng)科研素養(yǎng)。將臨床和科研實踐有機結(jié)合，為培養(yǎng)高素質(zhì)的口腔頜面外科研究生畢業(yè)生探索更為有效的教育途徑。

參 考 文 獻

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