龐 玨 劉星星 黃 海 阮 婕 張 智 方兆山*

(1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，南寧市 530022；2 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣州市 510282)

數(shù)字醫(yī)學[1]是信息社會發(fā)展進程中應運而生的新興學科，是醫(yī)學與信息學等諸多學科相交叉的前沿科學，包括數(shù)字化醫(yī)學工程、數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)、數(shù)字化基礎醫(yī)學、數(shù)字化醫(yī)院建設、數(shù)字化衛(wèi)生管理等諸多方面。數(shù)字醫(yī)學技術(shù)給外科醫(yī)師戴上“3D眼鏡”，改變了外科疾病傳統(tǒng)的診治模式，對指導安全實施高難度、高風險手術(shù)和促進我國數(shù)字醫(yī)學發(fā)展發(fā)揮重要作用。肝臟內(nèi)不可見的復雜脈管結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式均難以通過傳統(tǒng)二維手繪畫圖等方式直觀呈現(xiàn)。肝膽外科患者的護理工作是一項十分復雜和繁瑣的過程，疾病復雜、病情重，且并發(fā)癥較多，護理的風險性也很大[2]。近年來數(shù)字醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，通過三維可視化系統(tǒng)(如醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3DVS)，將CT等二維影像學數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為三維可視化模型，很容易分辨出肝膽臟器的組織結(jié)構(gòu)、解剖特點、病灶部位等，數(shù)字醫(yī)學技術(shù)在肝臟外科領域及相關(guān)外科護理中具有重要的臨床輔助作用[3-4]。為了探索數(shù)字醫(yī)學技術(shù)在肝臟外科圍手術(shù)期護理的價值，進行了該項研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年7月至2017年7月在我院肝膽外科住院的40例患者納入研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組和實驗組各20例。納入及排除標準如下：①納入標準：年齡>18歲；術(shù)前診斷均明確為肝腫瘤，具備外科手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；術(shù)前肝功能評估為Child-Pugh A級；第一次接受開腹肝臟切除術(shù)，不聯(lián)合其他手術(shù)； 患方(即患者及其親屬)均同意參加本項目研究，并簽署知情同意書。②排除標準：術(shù)前肝功能評估為Child-Pugh C級；合并心、腦、肺、腎等系統(tǒng)嚴重疾病，無法耐受手術(shù)；既往腹部開腹手術(shù)史或肝臟手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)方式；患方拒絕參加本項研究。

觀察組患者癌癥分型為肝細胞癌12例，膽管細胞癌2例，肝血管瘤2例，局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)4例；對照組為肝細胞癌10 例，膽管細胞癌3例，肝血管瘤4例，F(xiàn)NH 3例。兩組患者術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級，兩組患者在性別、年齡、良性/惡性腫瘤、腫瘤大小、大塊/小塊肝切除術(shù)[5-7]方式等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組：(1)術(shù)前均進行上腹部64排螺旋增強CT掃描。(2)術(shù)前常規(guī)進行討論分析，由包括手術(shù)醫(yī)生組、責任護士團隊、患方(即患者及其親屬)共同參與的術(shù)前討論、手術(shù)方案制定及圍手術(shù)期護理規(guī)劃，具體為：手術(shù)醫(yī)師組匯報病情及二維CT閱片(見圖1)分析及生化等實驗室檢查分析，并討論制定手術(shù)方案，責任護士根據(jù)患者的病情特點、手術(shù)規(guī)劃等制定圍手術(shù)期護理措施；患方聽取術(shù)前討論分析后，簽署手術(shù)知情同意書。(3)相關(guān)措施方案：①共同制定圍手術(shù)期的治療措施，告知手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)室環(huán)境等，以及相關(guān)的術(shù)前準備、術(shù)后注意事項，進行圍手術(shù)期心理護理；②可能的各種管道的留置(如胃管、尿管的處理及腹腔引流管等)必要性及其拔除時間及護理；③鼓勵術(shù)后早期下床活動，促進恢復；④術(shù)后飲食指導。(4)出院時進行健康指導。

觀察組：①術(shù)前進行上腹部64排螺旋增強CT掃描，將常規(guī)5 mm DICOM圖像數(shù)據(jù)處理成1 mm薄層數(shù)據(jù)，采用光盤刻錄數(shù)據(jù)并導出；將CT數(shù)據(jù)導入醫(yī)學圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)軟件中，進行三維重建，獲取肝腫瘤患者的數(shù)字醫(yī)學三維重建圖像模型(見圖2)，并由醫(yī)生進行三維可視化分析[8-9](圖3)。②采用數(shù)字醫(yī)學技術(shù)輔助進行術(shù)前討論，即應用安裝了三維重建閱讀軟件(viewer)的電腦演示播放MI-3DVS重建肝腫瘤患者的數(shù)字醫(yī)學三維重建圖像模型及在該系統(tǒng)模擬肝切除分析結(jié)果。③醫(yī)護人員采用電腦直觀展示肝臟腫瘤三維可視化圖像模型，讓患方直觀的了解病變及手術(shù)切除范圍之肝斷面模型(見圖3、圖4)。④圍手術(shù)護士采用自制量表評估患方了解病情程度，以量化評估患方掌握病情程度。⑤其余常規(guī)護理均同對照組。

1.3 評價指標 觀察指標包括患方對疾病了解程度、術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、患者滿意程度等。觀察指標定義：患方的疾病了解程度：參照視覺模擬評分法(VAS)[10-11]0～10分進行評估，0分完全不了解病情，10分完全了解病情；術(shù)后胃腸功能恢復時間：術(shù)后有肛門排氣且聽診腸鳴音4～5次/min；術(shù)后患者下床活動時間：患者于術(shù)后可自行下床或在親屬輔助下邁步行走；術(shù)后住院時間：手術(shù)完成后至患者康復后出院的時間；患者滿意度評分是采用本院自擬的護理質(zhì)量及患者的滿意度問卷調(diào)查表進行評價，包括護理服務態(tài)度、護理技能、身體舒適度及心理舒適感等內(nèi)容，共計100分，分數(shù)越高表示患者對護理服務的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)字醫(yī)學技術(shù)三維可視化分析結(jié)果 觀察組采用MI-3DVS軟件重建，均獲得了逼真的三維可視化圖像模型，且均成功進行了虛擬手術(shù)分析。

圖1 二維CT：1.正常肝臟；2.腹主動脈；3.肝腫瘤

圖2 肝腫瘤三維可視化整體觀：1.腹主動脈；2.正常肝臟(淺藍色)；3.肝靜脈(深藍色)；4.門靜脈(紫色)；5.肝腫瘤(黃色)

圖3 虛擬肝切除術(shù)：1.肝腫瘤(黃色)；2.保留肝臟組織(淺綠色)；3.虛擬切除平面；4.擬切除正常肝臟組織(淡紫色)

圖4 虛擬保留肝臟組織(肝斷面模型)：1.肝靜脈殘端(深藍色)；2.門靜脈殘端(紫色)；3.肝右動脈殘端(紅色)

圖1 肝腫瘤CT二維及三維可視化圖像模型

能直觀呈現(xiàn)在醫(yī)生、護士、患方三方面前；患方對疾病的了解程度高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2 。

2.2 圍手術(shù)情況及護理滿意度比較 觀察組在術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、護理滿意度均優(yōu)于對照組， 兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兩組患者無圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組患者的病情了解程度、圍手術(shù)結(jié)果及護理滿意度比較

3 討 論

肝臟外科是一門非常復雜的普外科分支，即使是?？谱o士，對肝臟腫瘤疾病及其手術(shù)方案的了解、把握尚有一定難度，更不用說對肝臟外科幾乎為零基礎的病人及其親屬了。采用數(shù)字醫(yī)學技術(shù)輔助術(shù)前討論分析的模式，由醫(yī)生、護士、患方三方參與，將患者肝腫瘤將二維CT影像學資料，通過數(shù)字醫(yī)學技術(shù)轉(zhuǎn)化為逼真的三維圖像模型，可直觀的三維展示肝腫瘤病灶的大小、位置及其與肝臟、周圍臟器空間毗鄰關(guān)系，結(jié)合虛擬手術(shù)分析所展示擬切除的范圍、保留的肝臟組織，顯得非常直觀。通過以上方式，觀察組醫(yī)護患三方更易于理解病情。同時數(shù)字醫(yī)學技術(shù)使護士更好地了解肝臟病變及手術(shù)必要性，有助于護士于圍手術(shù)期觀察病情，更細致的貫徹圍手術(shù)護理治療策略。在圍手術(shù)期采用三維可視化圖像模型進行手術(shù)規(guī)劃中，責任護士參與術(shù)前討論、手術(shù)方案的管理，相比于對照組，該護士、患方等均可全方位把握病情。本研究顯示，采用數(shù)字醫(yī)學技術(shù)輔助肝臟外科護理模式的觀察組，患者對疾病的了解程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)。

無論是良性或是惡性肝臟腫瘤患者，對于肝切除手術(shù)創(chuàng)傷、風險等都認為是“大手術(shù)”，術(shù)前病人產(chǎn)生緊張、焦慮是無法避免的，通過采用數(shù)字醫(yī)學輔助術(shù)前討論分析和綜合護理策略，適當傳達手術(shù)切除是目前肝腫瘤治療非常有效的手段，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提高患方的配合程度[12]。

開腹肝切除術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)不適癥狀，但觀察組術(shù)后反應優(yōu)于對照組，應與患者對自身疾病的認識程度，以及積極配合護理治療有重要關(guān)系。開腹肝切除術(shù)術(shù)后病人，通常圍手術(shù)期早期會留置2～3根引流管，包括尿管、胃管、腹腔引流管，這些管道會增加病人的不適感。圍手術(shù)期通過形象展示肝斷面圖像模型(見圖2)，肝斷面有肝動脈殘端、肝靜脈殘端、門靜脈分支殘端、膽管等脈管，肝創(chuàng)面大，術(shù)后可能出現(xiàn)引流液，幫助病人理解放置腹腔引流管的目的，從而不至于術(shù)后患方驚慌失措，即使患者有不適也會配合治療并妥善管理引流管；而患方更好地明確腹腔引流管的必要性，可減少心理焦慮，有助于患者的術(shù)后康復。研究顯示，通過優(yōu)化患者圍手術(shù)期的管理措施，可達到減少術(shù)前心理負擔、降低術(shù)后應激反應、加速患者康復的目的[13]。

本研究顯示，觀察組由于更了解病情，更積極配合綜合護理，術(shù)后1～2 d即可積極配合在床上四肢活動、床上翻身等，循序漸進，術(shù)后2～3 d可從床邊、病室內(nèi)逐漸過渡到室外活動，積極的早期活動對其術(shù)后的胃腸功能恢復是有積極作用的。而胃腸功能恢復快，胃管則能盡早去除并逐漸進食，減少患者不舒適感，從而減輕心理負擔，有利于康復，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者積極配合程度高，治療效果好，進而可獲得更高的滿意度等。術(shù)后長期臥床不利于胃腸道功能的恢復， 增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率[14]。而術(shù)后早期下床活動，可促進胃腸道功能的恢復，減少下肢靜脈血栓形成等風險，且可改善循環(huán)、呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者身心康復[15-17]，這也更加符合快速康復理念在外科圍手術(shù)期的應用[18-19]。有研究顯示，肝膽外科手術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護理服務可促進患者術(shù)后康復，減輕其心理壓力及經(jīng)濟負擔[20]。本研究顯示，觀察組的術(shù)后下床活動時間早于對照組[(37.6±7.3)h vs. (42.8±8.4)h，P=0.045)]，而術(shù)后胃腸功能恢復時間亦快于對照組[(36.6±7.4)h vs. (44.9±9.1)h，P=0.003]，也佐證以上觀點。有研究顯示[21]，應用數(shù)字醫(yī)學技術(shù)進行復雜腹部外科的圍手術(shù)期評估和處理，可有效改善患者近期療效，加快術(shù)后康復。

綜上所述，采用數(shù)字醫(yī)學技術(shù)輔助的圍手術(shù)期護理模式，有助于提高患者對疾病的了解程度，提高其護理配合程度，縮短術(shù)后住院時間，提高患者滿意程度，具有潛在的臨床應用前景。

參 考 文 獻

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