周世霞 易明媚 覃敏新 李玉瑩 陸素陶 劉譯鎂

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院小兒外科，南寧市 530022)

先天性尿道下裂是一種尿道發(fā)育畸形，因前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道開口未能到達(dá)正常陰莖頭頂端的位置，而是開口在陰莖腹側(cè)、正常尿道近端至?xí)幉恐g，多合并陰莖下彎，是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見的畸形之一[1]。除極少部分尿道開口于陰莖頭部，陰莖、陰莖頭外形和包皮分布沒有明顯異常的病例外，尿道下裂均需手術(shù)治療。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是尿瘺和尿道狹窄，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～30%[2]。因手術(shù)部位神經(jīng)分布密集、手術(shù)過程復(fù)雜、患兒年齡小、耐受力低等原因，術(shù)后患兒會有不同程度的疼痛反應(yīng)，導(dǎo)致患兒對管道維護(hù)的依從性低，并有切口滲血、便秘甚至感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，術(shù)后有效預(yù)防和減少疼痛顯得尤為重要。本科自2015年8月至2017年7月對80例尿道下裂患兒采取了一系列緩解疼痛的護(hù)理措施，效果良好，并對其發(fā)生術(shù)后疼痛的原因進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2017年7月在我院行尿道成型術(shù)的80例先天性尿道下裂患兒，年齡1～18歲，其中冠狀溝型9例，陰莖體型45例，陰莖陰囊型19例，會陰型7例。接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的40例患兒為對照組；接受早期護(hù)理干預(yù)措施的40例患兒為干預(yù)組。兩組患兒的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均首次接受尿道成型術(shù)，采用管中管技術(shù)，即支架管內(nèi)套入導(dǎo)尿管，支架管位于前尿道，而尿管插入膀胱，尿液經(jīng)由尿管排出，此法方便了尿管護(hù)理，如果出現(xiàn)尿管脫落及尿管堵塞嚴(yán)重的情況，可以輕松通過支架管更換，而不損傷新尿道。尿管留置10～12 d，支架管則是帶管出院，手術(shù)后3周回訪時拔除。

1.2.2 對照組護(hù)理 護(hù)理采用標(biāo)準(zhǔn)小兒外科圍術(shù)期護(hù)理策略：①術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前評估、術(shù)前宣教、各項術(shù)前準(zhǔn)備工作及心理護(hù)理；②術(shù)后護(hù)理：給患兒一個整潔安靜的住院環(huán)境，做好患兒的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察切口及尿管引流情況。疼痛時按醫(yī)囑給予止痛藥，飲食按醫(yī)囑術(shù)后禁食6 h后改普食，手術(shù)當(dāng)天先予易消化清淡飲食，術(shù)后第2天予普食。

1.2.3 干預(yù)組護(hù)理 護(hù)理除接受常規(guī)護(hù)理外，另采取以下早期護(hù)理干預(yù)措施：

1.2.3.1 飲食原則 制定總的飲食原則，懸掛醒目位置，并由營養(yǎng)師定出食譜后，入院當(dāng)天即對家長進(jìn)行宣教并幫助家長執(zhí)行。

1.2.3.2 腹部按摩、推拿捏脊 由我院小兒康復(fù)科主管技師對護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)后，由護(hù)士在入院當(dāng)天即開始進(jìn)行。腹部按摩：患兒仰臥位，用掌根順時針按摩中脘5 min，然后點揉雙側(cè)天樞穴5 min；患兒俯臥位或側(cè)臥位，自上而下推七節(jié)骨400次，點揉脾俞、胃俞、大腸俞各1 min；小兒捏脊1次/d。兩手沿脊柱兩側(cè)，由下而上連續(xù)挾提肌膚，邊捏邊向前推進(jìn)，自尾骶部(長強穴)開始，一直捏到項枕部(大椎穴)，重復(fù)3～6遍后，再按揉腎俞穴2～3次。對不配合的患兒可通過教授家長，由家長執(zhí)行。

1.2.3.3 床上大便訓(xùn)練 入院即評估每個患兒的大便情況，包括每天大便次數(shù)、解大便的時間、大便性狀、是否費力，評估后向家長講明床上大便訓(xùn)練的必要性及重要性，在護(hù)士協(xié)助下訓(xùn)練臥位排便。具體方法：3歲以上患兒由護(hù)士協(xié)助，床頭搖高30°～45°，把便盆放在臀部下方，護(hù)士閉嘴發(fā)出鼻音，讓患兒模仿，囑閉嘴排便。3歲以下患兒則由家長協(xié)助。

1.2.3.4 疼痛管理 ①圍麻醉期管理：采用全麻+骶麻，減輕術(shù)后傷口疼痛。送回病房麻醉未完全清醒期間，約束患兒四肢，使用鎮(zhèn)靜藥，使用支撐架防止因患兒躁動、摩擦引起的疼痛。②非藥物干預(yù)：采用撫摸患兒皮膚，引導(dǎo)其看書、玩游戲、看幼兒動畫視頻、講故事等方法分散患兒注意力。③在病房張貼疼痛評估量尺的宣教版畫，指導(dǎo)家長傾聽患兒對于疼痛的主訴，學(xué)會使用疼痛評分表來判斷患兒的疼痛程度；及時向醫(yī)護(hù)人員反饋患兒的信息，按醫(yī)囑預(yù)防性使用口服鎮(zhèn)痛藥。④對7歲以上患兒口服雌激素5～7 d，防止陰莖勃起引起的疼痛。⑤引流管護(hù)理：妥善固定尿管，尿管以高舉平臺法固定在腹部；防止大腿活動，牽拉造成的疼痛；鼓勵患兒多飲水，特別是夜間既無輸液且進(jìn)食量減少的情況下，以保證尿管引流通暢，防止尿管引流不暢引起的疼痛；密切觀察尿液引流情況，當(dāng)尿液顏色變深要指導(dǎo)患兒飲水；當(dāng)尿液中有較多尿沉渣或有出血時，用生理鹽水沖洗尿管。⑥保持會陰部的清潔，每日用溫水沖洗會陰2次，保持患兒舒適并預(yù)防傷口感染。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、每日早晚9時評估疼痛情況，其他時間發(fā)生的疼痛則分時間段進(jìn)行統(tǒng)計。疼痛評估工具采用FLACC改良面部表情評分法，大于或等于4分為疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛發(fā)生率比較 干預(yù)組術(shù)后6 h、12 h時疼痛發(fā)生率明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后6 h、12 h時疼痛發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 不同時間段疼痛發(fā)生率比較 白天(7:00～19:00)的疼痛發(fā)生率明顯低于夜間(19:00～7:00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時段的疼痛發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率比較 干預(yù)組術(shù)后12 h內(nèi)的無疼痛患兒24例，對照組為9例。干預(yù)組術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后12 h內(nèi)無疼痛率比較 [n(%)]

3 討 論

陰莖因感覺神經(jīng)分布密集，疼痛是先天性尿道下裂術(shù)后的常見問題。文獻(xiàn)顯示[4]，引起患兒疼痛的主要原因包括傷口疼痛、換藥、機(jī)械摩擦、留置引流管、不正確體位、陰莖勃起和感染等?；純号疟懔?xí)慣也是造成尿瘺的重要因素之一，其能夠引發(fā)切口裂開、出血甚至感染等情況，這些均會影響切口愈合[3]。尤其是小兒因自制力和耐受力較差，對手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管的疼痛反應(yīng)較大。而疼痛引起的患兒哭鬧可導(dǎo)致創(chuàng)面出血，還可使修復(fù)組織內(nèi)形成血腫、細(xì)小的血痂阻塞新尿道的縫緣從而造成感染和尿瘺的發(fā)生，因此減輕疼痛是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。

本研究中，我們分別對術(shù)后6 h、12 h的疼痛率進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，干預(yù)組痛疼發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因認(rèn)為與術(shù)后組織創(chuàng)傷、煩動、摩擦引起的疼痛有關(guān)。針對這種情況，我們給予合理的麻醉方式，加強術(shù)后監(jiān)護(hù)，使用保護(hù)性約束和支撐架減少煩動和摩擦。術(shù)前對家長宣教，術(shù)后回病房時患兒可能出現(xiàn)的躁動、幻覺等并告知應(yīng)對措施，使家長能配合護(hù)理工作。

分時間段統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)白天的疼痛率明顯低于夜間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因為：①夜間進(jìn)食量、飲水量減少導(dǎo)致尿量減少，從而導(dǎo)致引流不暢引起疼痛；②大齡兒或與陰莖勃起有關(guān)；③照護(hù)人員疲累，對患兒心理引導(dǎo)減少。針對以上幾種情況，我們認(rèn)為加強夜間引流管護(hù)理顯得尤為重要：①護(hù)士夜間應(yīng)加強巡視，一旦發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深即督促患兒多飲水；發(fā)現(xiàn)尿液中有較多沉渣，特別是有血沉渣時應(yīng)及時用生理鹽水沖洗尿管同時囑多喝水；對不配合喝水的患兒可以以牛奶、豆?jié){等替代。②按醫(yī)囑給予7歲以上患兒口服雌激素5～7 d。③妥善固定尿管，尿管以高舉平臺法固定在下腹部，防止大腿活動牽拉尿管造成的疼痛和脫管。④保持會陰部位的清潔干燥。文獻(xiàn)顯示[5-6]，CAUTI細(xì)菌主要來自腔外感染，因此應(yīng)加強尿道口、尿管與引流袋接口處的護(hù)理，為減少腔內(nèi)途徑感染，膀胱沖洗不作為常規(guī)護(hù)理項目。⑤預(yù)防便秘，術(shù)后適當(dāng)飲食護(hù)理有助于減少便秘概率和切口感染、裂開等并發(fā)癥發(fā)生率，防止患兒用力排便導(dǎo)致的疼痛與脫管[7]。

綜上所述，尿道下裂術(shù)后疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管有密切的關(guān)系。通過有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效緩解患兒術(shù)后疼痛，減少術(shù)后疼痛發(fā)生率，使患兒舒適度增加，并發(fā)癥減少。

參 考 文 獻(xiàn)

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