龐鳴琰

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

腦積水是由于各種顱腦疾病致使腦脊液分泌過多，循環(huán)、吸收障礙，致顱內(nèi)腦脊液增多所引起腦室系統(tǒng)擴(kuò)大的一種神經(jīng)外科常見疾病[1-2]。目前臨床上常用的手術(shù)方式有腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)等。本研究對(duì)比腰大池-腹腔分流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI可見腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，可合并有間質(zhì)性腦水腫，有頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、共濟(jì)失調(diào)、視物不清、智能障礙、步態(tài)障礙、尿失禁等腦積水的臨床癥狀。排除明顯腦萎縮，即CT及MR等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦組織體積縮小，腦皮質(zhì)與顱骨板間隙增大，大腦溝增寬增深、腦回變平縮小，相對(duì)腦室擴(kuò)大。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2014年1月至2016年11月我院收治的因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)患者46例為V-P組，其中女18例，男28例；年齡(34.7±23.1)歲，<1歲3例，1～14歲12例，>14歲31例。另選擇2009年1月至2016年11月因腦積水行腰大池-腹腔分流術(shù)患者18例為L(zhǎng)-P組，其中女8例，男10例；年齡(50.2±19.3)歲，<60歲11例，>60歲7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 L-P組 本組18例，術(shù)前確定無小腦扁桃體疝。行腰穿CSF引流測(cè)試(Tap-test：Tap-test陽性是腦脊液分流手術(shù)有效的指征)、腦脊液常規(guī)和生化檢查。采用氣管插管全麻，患者側(cè)臥位，背部與床面垂直，軀干呈弓形，下肢屈曲。取L3、L4椎間隙做穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)縱向切開皮膚約5 mm。取穿刺針垂直于背部刺入，刺入約4 cm，可有突破感，拔出針芯后見有澄清腦脊液流出，將分流管腰大池段置入腰大池內(nèi)，置入長(zhǎng)度不超過圓錐，拔除穿刺針。髂嵴上方作一長(zhǎng)約3 cm術(shù)口，切開皮膚，做皮下隧道，將分流管引至髂嵴上方術(shù)口，接壓力泵近端，壓力泵遠(yuǎn)端接腹腔段，行于腹部皮下隧道，于腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口處進(jìn)入腹腔。壓力泵位于髂嵴上方皮下，以方便壓力泵的按壓。

1.2.2 V-P組 采用氣管插管全麻。本組46例均采用額角入路，仰臥位。取眉弓上9 cm中線旁2.5 cm作縱向切口，顱鉆顱骨鉆孔，見硬腦膜；電凝硬腦膜后十字形切開，置入腦室端分流管5 cm，無色澄清腦脊液流出后備用。耳后弧形切開約5 cm皮膚，將分流閥門置入；上腹部取經(jīng)腹直肌切口，切開皮膚約3 cm，逐層分離至腹膜；取通條自耳后、頸部、胸部、上腹部做一皮下隧道，連接各個(gè)接口。確認(rèn)分流管通暢后切開腹膜，將腹腔端置入腹腔，逐層關(guān)閉各切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間。門診復(fù)查或電話隨訪3～12個(gè)月，觀察術(shù)后感染、分流管堵塞、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s) 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組患者臨床癥狀較術(shù)前均有改善或復(fù)查頭顱CT顯示腦室較術(shù)前縮小，術(shù)后近期效果良好。L-P組手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均明顯短于V-P組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)系意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況比較 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，L-P組術(shù)后無感染、癲癇者，發(fā)生分流管堵塞1例(5.56%)；V-P組術(shù)后感染率為8.7%(4/46)，分流管堵塞率為28.26%(13/46)，癲癇發(fā)生率為26.08%(12/46)。V-P組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于L-P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

腦室-腹腔分流術(shù)和腰大池-腹腔分流術(shù)均為治療腦積水的常見手術(shù)方式。腦室-腹腔分流術(shù)適合于各種類型的腦積水，腰大池-腹腔分流術(shù)對(duì)于梗阻性腦積水無效。但在臨床病例中，多數(shù)為非梗阻性腦積水，兩種手術(shù)方式均適用。

腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥為：①分流管堵塞：側(cè)腦室脈絡(luò)叢包裹是造成腦室端分流管堵塞常見原因之一，80%的再次手術(shù)患者歸因于此；此外顱內(nèi)碎腦組織以及血凝塊也可對(duì)分流管造成阻塞。②穿刺損傷：術(shù)中穿刺多采用盲穿，由于腦積水所形成腦室形態(tài)不同，操作過程中可能穿入對(duì)側(cè)腦室或其他重要結(jié)構(gòu)，損傷腦組織，可能出現(xiàn)術(shù)后癲癇；亦可能在穿刺過程中損傷顱內(nèi)血管，出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。通條經(jīng)行皮下做皮下隧道時(shí)可能誤傷肺、膈肌等，腹腔端分流管可引起腹腔內(nèi)感染及腸梗阻甚至腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。③ 術(shù)后顱內(nèi)感染：手術(shù)操作路徑長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域跨越頭至腹部，特別對(duì)于氣管切開的患者，手術(shù)區(qū)域更易被污染，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后感染率高。Borgbjerg等[3-4]研究結(jié)果顯示腦室-腹腔分流術(shù)后感染率為4%～23.4%。

腰大池-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥與腦室-腹腔分流術(shù)相似，主要為分流管堵塞、過度分流、顱內(nèi)感染等。但腰大池-腹腔分流術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間短，特別是腦積水合并顱骨缺損患者，腦積水手術(shù)完成后進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)前需要重新消毒鋪巾，增加手術(shù)時(shí)間，術(shù)后感染率較高[5]。而腰大池-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)可由分流組和修補(bǔ)組手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，相互不受影響，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而降低了術(shù)后感染率。②技術(shù)要求較低，腰椎穿刺為神經(jīng)外科基本操作，較側(cè)腦室穿刺簡(jiǎn)單，并且完全在腰部操作，無須經(jīng)過腦組織，安全性高，術(shù)后癲癇、顱內(nèi)出血發(fā)生率低[6]。③術(shù)后感染及分流管阻塞概率較低，腰大池-腹腔分流術(shù)操作路徑和手術(shù)時(shí)間短，特別是對(duì)于氣管切開患者，手術(shù)避開了容易受細(xì)菌污染的氣管切開處，大大降低了術(shù)后感染率。龔江標(biāo)等[7]報(bào)道術(shù)后感染率約為1.5%，遠(yuǎn)低于腦室-腹腔分流感染率。分流管堵塞的主要原因?yàn)槊}絡(luò)膜的包裹，腰大池?zé)o脈絡(luò)膜，分流管堵塞率降低。④腰大池-腹腔分流術(shù)腦脊液循環(huán)通路仍然與生理狀態(tài)相似，更加符合人體腦脊液循環(huán)生理狀態(tài)。可調(diào)壓分流管的應(yīng)用大大降低了術(shù)后分流不足或過度，甚至造成小腦扁桃體疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，使得腰大池-腹腔分流術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到體現(xiàn)。

Sosin等[8]主張使用腹腔鏡進(jìn)行腹腔端分流管置入，可降低遠(yuǎn)端分流管并發(fā)癥的發(fā)生率。 在兒童腦積水的治療中，傳統(tǒng)的腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)因兒童生長(zhǎng)需要而延長(zhǎng)腹腔分流管長(zhǎng)度，需要進(jìn)行二次換管手術(shù)，給患者造成痛苦。鄒慶貴等[9]使用成人分流管進(jìn)行手術(shù)并取得成功，但成人分流管應(yīng)用于兒童上仍然存在一定的缺陷。腰大池-腹腔分流也可以應(yīng)用于兒童，分流效果理想。隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，因分流管經(jīng)行路徑較短，有可能不需要進(jìn)行二次手術(shù)，從而減少二次手術(shù)換管的痛苦，并且可使用兒童型腰大池-腹腔分流管進(jìn)行，更加適合兒童的生理狀況。

本研究中，L-P組以腦出血、腦外傷兩類患者為主，缺少嬰兒、兒童病例；因樣本較少，感染率計(jì)算未能得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，但其所有病例術(shù)后均無感染。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，腦室-腹腔分流術(shù)的感染率為4%～23.4%。筆者認(rèn)為其在術(shù)后感染率上仍然具有優(yōu)勢(shì)，但需進(jìn)一步行大樣本、多中心研究。

總之，腰大池-腹腔分流術(shù)適用范圍較窄，僅適用于交通性腦積水[10]，但對(duì)比腦室-腹腔分流術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、抗生素使用時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，交通性腦積水患者可優(yōu)先考慮腰大池腹腔分流術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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