唐麗娟 唐瑞

（四川省資陽(yáng)市安岳縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 資陽(yáng) 642350）

胸心外科患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、病情較為重、術(shù)后輸液量較大、使用藥物繁且需胃腸外營(yíng)養(yǎng)等多種因素，因此患者術(shù)后需落實(shí)更可靠、安全的靜脈輸液通道[1-2]。中心靜脈置管在患者體內(nèi)因具有避免重復(fù)穿刺痛苦、導(dǎo)管彈性?xún)?yōu)、輸液種類(lèi)較多、防止藥液給外周血管造成刺激、可對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[3-6]。然后由于中心靜脈置管屬于侵襲性操作，患者易出現(xiàn)導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥，感染是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[7-8]。為探究預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)胸心外科患者中心靜脈置管并發(fā)癥的影響，本文對(duì)從2017年6月至12月在我院住院就診的224例需進(jìn)行中心靜脈置管的患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將其臨床資料歸納總結(jié)如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

將從2017年6月至12月在我院住院就診的224例需進(jìn)行中心靜脈置管的患者按照數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)的分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各有112例患者。對(duì)照組中，男82例，女30例，年齡6～72歲，平均（54.3±8.5）歲；留置深靜脈置管時(shí)間在3～20天之間，平均為（8.8±4.2）天；深靜脈置管位置：77例患者為頸內(nèi)靜脈，32例為鎖骨下靜脈，3例為股靜脈；手術(shù)類(lèi)型：37例為食管癌根治術(shù)，31例為胸腔鏡下肺大疤切除術(shù)，17例為重度胸外傷，15例為剖胸探查手術(shù)，12例為肺癌根治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組中，男80例，女32例，年齡6歲～75歲，平均（56.4±8.8）歲；留置深靜脈置管時(shí)間在3～21 天之間，平均為（8.6±4.9）天；深靜脈置管位置：75例患者為頸內(nèi)靜脈，32例為鎖骨下靜脈，5例為股靜脈；手術(shù)類(lèi)型：37例為食管癌根治術(shù)，30例為胸腔鏡下肺大疤切除術(shù)，18例為重度胸外傷，16例為剖胸探查手術(shù)，11例為肺癌根治術(shù)。兩組患者在性別、平均年齡、置管時(shí)間、置管位置以及手術(shù)類(lèi)型等方面均不存在著顯著性差異（P＞0.05），統(tǒng)計(jì)分析具有可比性。

1.2 一般方法

對(duì)照組患者實(shí)施肝素液正壓封管、管道固定等常規(guī)護(hù)理，每周更換2～3次敷貼預(yù)防患者感染，及時(shí)觀(guān)察患者是否出現(xiàn)血胸、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管滑出、感染以及氣胸等并發(fā)癥，對(duì)患者以及家屬所提的問(wèn)題給予相關(guān)指導(dǎo)。

實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）成立預(yù)見(jiàn)性護(hù)理小組：每個(gè)護(hù)理小組均由主管護(hù)師擔(dān)任護(hù)理組長(zhǎng)，其余醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)工作計(jì)劃制定、組織以及協(xié)調(diào)等工作。（2）原因分析：經(jīng)魚(yú)骨圖分析法分析可知造成中心靜脈患者置管并發(fā)癥的主要因素有專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、3M敷貼、導(dǎo)管堵塞、預(yù)防感染措施缺乏等；因此預(yù)見(jiàn)性護(hù)理針對(duì)并發(fā)癥相關(guān)癥狀提出了護(hù)理干預(yù)。①專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：向患者詳細(xì)的說(shuō)明中心靜脈置管應(yīng)用目的、使用方法、配合要點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)等，讓對(duì)置管有關(guān)的知識(shí)、并發(fā)癥以及護(hù)理干預(yù)方法有一定的了解，在進(jìn)行置管期間要保證穿刺部位處的無(wú)滲血、無(wú)滲液、干燥以及清潔等。讓患者對(duì)中心靜脈置管優(yōu)越性有著一定的了解，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)工作給予一定的重視。醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者知識(shí)掌握情況有著一定的了解，對(duì)于了解不夠深入患者給予繼續(xù)教育。②3M敷貼：在完成置管后，要以穿刺點(diǎn)作為中心，對(duì)透明敷貼進(jìn)行無(wú)張力粘貼，對(duì)U型導(dǎo)管妥善固定，防止導(dǎo)管出現(xiàn)折疊、牽拉以及受壓，要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行嚴(yán)格的維護(hù)；3M敷貼在導(dǎo)管固定中具有著重要的意義，對(duì)導(dǎo)管的穩(wěn)定性十分重要，在進(jìn)行3M敷貼更換時(shí)，要對(duì)導(dǎo)管刻度進(jìn)行檢查，要沿著導(dǎo)管的方向向上方將敷貼揭去，防止薄膜導(dǎo)管同時(shí)被拔出，在完成消毒液及干燥后要進(jìn)行3M敷貼。③導(dǎo)管堵塞：避免血栓形成和導(dǎo)管堵塞的主要因素是置管前要充分的掌握相關(guān)適應(yīng)證。對(duì)于具有血栓史和高凝狀態(tài)患者要禁止患者置管。導(dǎo)管反折、體位不當(dāng)以及沖管不充分導(dǎo)致藥液沉積等因素都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，在輸液時(shí)要確保管道的密切連接，在進(jìn)行大袋靜脈營(yíng)養(yǎng)液的輸注時(shí)要強(qiáng)化巡視，必要時(shí)實(shí)施沖管處理，維持導(dǎo)管的通暢。輸液前后通過(guò)脈沖實(shí)施沖管，輸液完成后采用正壓進(jìn)行封管。若出現(xiàn)管內(nèi)凝血或者堵塞，可通過(guò)生理鹽水回抽及沖管，在進(jìn)行沖管時(shí)避免因用力推注造成的損傷，避免由于血栓脫落或者導(dǎo)管破裂導(dǎo)致的額栓塞狀況。④預(yù)防感染：導(dǎo)管有關(guān)污染主要位于深靜脈導(dǎo)管、局部穿刺點(diǎn)處的污染，細(xì)菌主要分布于患者的導(dǎo)管接頭、皮膚、肝素帽等部位。此外，利用導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和雙腔中心靜脈導(dǎo)管，沒(méi)有定期的對(duì)穿刺處敷貼進(jìn)行更換，這都是導(dǎo)致患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)污染的主要因素；患者自身要素還包括遠(yuǎn)處感染、年齡、基礎(chǔ)疾病、性別等，具有遠(yuǎn)處感染患者其導(dǎo)管發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)教大，且患者發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)增加。所以要執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行精心護(hù)理。確?；颊叽┐烫幍钠つw干燥清潔，在每次輸液前的肝素帽，都要使用安多福棉簽進(jìn)行2次消毒，每次消毒時(shí)間在15秒以上。對(duì)于肝素帽內(nèi)出現(xiàn)血跡狀況要及時(shí)實(shí)施更換處理；對(duì)于穿刺處出現(xiàn)血跡、出汗教多患者，對(duì)于貼膜出現(xiàn)翹縫、卷邊時(shí)，要及時(shí)的更換。封管液、沖管液均需從輸液器的針頭處進(jìn)入，可避免拆裝肝素帽步驟。護(hù)理人員除了落實(shí)常規(guī)護(hù)理之外，還需與患者之間進(jìn)行溝通，讓患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)有著充分的掌握，密切關(guān)注患者穿刺點(diǎn)，對(duì)于穿刺點(diǎn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、紅腫、疼痛發(fā)熱以及滲液等異常狀況，要及時(shí)的通知醫(yī)師并采取相應(yīng)的處理措施。⑤科學(xué)輸液：避免黏性較大、刺激性強(qiáng)的液體在最后輸入，這類(lèi)藥物可能會(huì)引發(fā)患者穿刺部位出現(xiàn)靜脈炎，粘附于管壁之上，造成管壁阻塞；在完成成分血、粘稠以及脂肪乳輸注后，可用生理鹽水將管腔進(jìn)行沖洗，在進(jìn)行其它液體滴注。

1.3 并發(fā)癥評(píng)估

對(duì)兩組患者出現(xiàn)的導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管感染、血管損傷、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組間差異顯著。

2.結(jié)果

通過(guò)表1可知，實(shí)驗(yàn)組患者導(dǎo)管脫出（0.00%）、導(dǎo)管感染（0.09%）、血管損傷（0.00%）、導(dǎo)管堵塞（0.09%）的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率為1.79%，顯著的低于對(duì)照組患者（11.61%）（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析

3.討論

中心靜脈導(dǎo)管常應(yīng)用于食管癌根治術(shù)、胸心外科手術(shù)等創(chuàng)傷較大的手術(shù)中，患者術(shù)后常需大量補(bǔ)液[9-10]；中心靜脈管可為患者提供安全、可靠的靜脈通道，能夠讓藥物直接打到患者的心臟部位，有效的縮短了藥物在外周靜脈通路中停留的時(shí)間，有效的降低了藥物對(duì)外周靜脈產(chǎn)生的刺激作用[11-12]。雖然中心靜脈置管具有著很多優(yōu)勢(shì)，但中心靜脈導(dǎo)管是會(huì)對(duì)患者造成侵入性、創(chuàng)傷性的傷害，常會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥，對(duì)患者臨床治療造成不良影響，甚至威脅患者的生命安全，所以加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理工作意義重大[13]。不同的患者之間存在著一定的差異，在中心靜脈置管前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、感染預(yù)防、防止導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管置管固定、預(yù)防血液反流等預(yù)防性護(hù)理工作，可以有效的緩解患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本文對(duì)224例中心靜脈置管的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可以有效的降低導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管感染、血管損傷、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較廣。關(guān)于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在中心靜脈置管中的應(yīng)用，很多學(xué)者都進(jìn)行了相應(yīng)的研究，學(xué)者王蘭卿[1]對(duì)68例中心靜脈置管EICU的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后患者留置時(shí)間在25天以上患者數(shù)顯著的高于常規(guī)護(hù)理（P＜0.05）；且在實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后，患者感染率顯著的低于常規(guī)護(hù)理組患者（P＜0.05）；這與本文的研究結(jié)果較為一致。因此，對(duì)胸心外科中心靜脈置管患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可以有效的降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]王蘭卿，虞曉玲.應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案預(yù)防中心靜脈置管相關(guān)性感染[J].中國(guó)臨床保健雜志,2014,17(2)：195-196.

[2]葉京英,彭慧娟.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)胸心外科患者中心靜脈置管并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(9)：37-38.

[3]劉小玲,曾麗.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案在中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染中作用研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2017,46(14)：1659-1663.

[4]蔡芳芳.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)PICC置管患者生活質(zhì)量影響的研究[D].新鄉(xiāng)：河南大學(xué),2013.

[5]曾惠莉.徐春婷.陳艷華.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率和患者滿(mǎn)意度的影響[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2016,8(2)：109-111.

[6]潘春芳.竇英茹.鄭瑞強(qiáng).等.護(hù)理干預(yù)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2o12,22(7)： 1351-1352.

[7]桂煌.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,21(2)：245-246.

[8]林樂(lè)清.徐立群.王斌.危重病患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的調(diào)查及防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(8)：916-917.

[9]紀(jì)艷潔,王敏,何燕平.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在極低出生體重早產(chǎn)兒PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志,2018,3(2)：117.

[10]張仲慧,沈茄麗,孫聰敏.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在預(yù)防食管癌根治術(shù)患者中心靜脈置管并發(fā)癥中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(27)：270-271.

[11]張銀華.外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管致機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2014,14(2)：61-63.

[12]王學(xué)靜,劉鵬.中心靜脈置管與深靜脈血栓的關(guān)系[J].中國(guó)心血管病研究，2014,12(2)：171-173.

[13]智巍巍,徐友米.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)上消化道出血的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(18)：2874-2875.