李冰

摘要：醫(yī)療保險是構建完整的社會保障體系中不可或缺的一環(huán)，它對于廣大人民的身體健康和生存發(fā)展起到了重要的保障作用。醫(yī)療保險制度有效地解決了傷病和醫(yī)療等問題，并為可能發(fā)生的風險做好了一定準備，但在具體實施中遭遇的一些問題迫使機關事業(yè)單位醫(yī)療保險進行改革，本文以此為核心來探究推進機關事業(yè)單位醫(yī)療保險改革的具體途徑。

關鍵詞：機關事業(yè)單位；醫(yī)療保險改革；推進措施

長久以來，我國機關事業(yè)單位基本上沿襲執(zhí)行了公費醫(yī)療制度，其形式主要是由國家掏錢、由單位進行全權管理，對于最近幾十年而言確實在保障職工身體健康方面發(fā)揮了不小的作用。但是，傳統(tǒng)的公費醫(yī)療制度已經無法發(fā)揮其作用，因此急需要進行改革來解決這一問題。

一、醫(yī)療保險改革的基本內容

縱觀以往，我國的醫(yī)療保險制度面臨著如下問題：缺乏穩(wěn)定持續(xù)的經費保障、國家和單位負擔過重、醫(yī)療待遇分配不均、醫(yī)療保險覆蓋面窄等，這些現(xiàn)象使得機關事業(yè)單位不堪重負，同時職工的醫(yī)療保障問題也沒有得到有效解決，因此對醫(yī)療保險的改革已迫在眉睫。

由國務院領導、相關機構推行的醫(yī)療保險改革徹底終結了傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度，面向全國范圍，尤其是機關事業(yè)單位，結合其財政狀況和個人承受能力建立了全新的醫(yī)療保險制度。主要的改革內容包括：從單位統(tǒng)籌管理轉變?yōu)樯鐣ｋU機構負責、費用由單位和個人雙方承擔、保障責任從無限責任轉變?yōu)榛颈Ｕ系萚1]，從而有效地解決了原來的‘人情方、大處方、‘一人公費、全家醫(yī)療、‘分配不均、資源浪費等現(xiàn)象，使國家、集體和個人都受益。

二、推進機關事業(yè)單位醫(yī)療保險改革的具體途徑

機關事業(yè)單位的醫(yī)療保險改革由于涉及面廣、涉及利益深等特性，在實施過程中也遭遇了一定阻力，結合最近幾年的調查反饋來看，為了進一步推進醫(yī)療保險改革，應該從以下幾方面入手：

（一）政府增加醫(yī)療保險投入，重新配置醫(yī)療資源

第一，健全醫(yī)保制度，完善醫(yī)保法規(guī)。完善的醫(yī)療保險法律制度是推行醫(yī)療保險改革的根本前提，具體來說應做到以下幾點：由單位和個人共同繳納費用、建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶、明確繳費范圍并執(zhí)行統(tǒng)賬分開機制、建立基本醫(yī)療保險服務機構、構建合理的社會化管理體制、建立完善的監(jiān)管機制[2]。

第二，促進定點醫(yī)療機構競爭并對其加強監(jiān)管。為了確保職工得到有效醫(yī)治并合理分配醫(yī)療資源，政府應將競爭機制引入到醫(yī)療機構，尤其是大醫(yī)院與定點醫(yī)療機構，并且通過擴大醫(yī)保零售藥店范圍、將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構納入醫(yī)保定點等措施來增加職工的選擇范圍；同時，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，具體包括：對醫(yī)保的使用、參保人員的行為、醫(yī)療服務等實行動態(tài)監(jiān)督，利用電子病歷或大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息網絡技術來解決醫(yī)療市場的信息不對稱和低效率，適當擴充醫(yī)療保險定價權限。

第三，減輕患者負擔，控制醫(yī)療費用不合理增長。公立醫(yī)院作為規(guī)模大、醫(yī)療服務佳的機構，是廣大職工的第一選擇，因此也是推進醫(yī)療保險改革重點針對的目標。公立醫(yī)院由于流程復雜、人員眾多、管理混亂等因素，經常會呈現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。鑒于此，政府應出臺政策用于對公立醫(yī)院的用藥、耗材、醫(yī)療行為、建設規(guī)模、支付體系、人員管理等進行嚴格監(jiān)管，從根本上抑制住醫(yī)療費用的不合理增長，為參保職工減輕醫(yī)療負擔。

第四，加大資金投入。醫(yī)療保險改革需要充足的資金來源，這既是醫(yī)療機構發(fā)揮作用的前提保障，也是解決職工“看病貴”問題的根本之策。政府應帶頭增加財政投入，并以引導社會資金或吸納其他財政金融的方法來為醫(yī)療保險提供穩(wěn)定的資金鏈，從而有效解決職工看病就醫(yī)的問題。

第五，擴充社區(qū)醫(yī)院的人員構成和資金建設。社區(qū)醫(yī)院作為日?；?、便民化的醫(yī)療機構，對推進醫(yī)療保險改革具有重大的意義。政府應重視社區(qū)醫(yī)院，從醫(yī)療配置上進行更新、從人員構成上提高數(shù)量和質量，從資金建設上給予必要扶持，并且以增加醫(yī)護人員的培訓、適當降低醫(yī)療費用等措施來與大醫(yī)院有所區(qū)別，從而滿足職工在不考慮大醫(yī)院時能夠及時就醫(yī)且能承受醫(yī)療費用的實際需求。

（二）建立多部門協(xié)調配合機制

不論是公立醫(yī)院還是其他定點醫(yī)療機構，在推進醫(yī)療保險改革的道路上，必須要建立多部門協(xié)調配合機制以確保醫(yī)療機構從自身角度來說實現(xiàn)良好運行與節(jié)約資金，從對外角度來提高就醫(yī)效率且持續(xù)發(fā)展。具體來說，在不給職工增加醫(yī)療負擔的前提下，適當?shù)靥岣哚t(yī)保報銷比例并擴大報銷范圍，以完善的醫(yī)保政策來促使醫(yī)療機構提高報銷水平并加大醫(yī)保投入[3]。同時，加強監(jiān)管以使醫(yī)保資金得到有效利用，取消藥品加成以降低職工的醫(yī)療開銷，減少支出以增加醫(yī)療基金結余，引入社會資本以對部分醫(yī)療機構進行改制重組，鼓勵各醫(yī)療機構之間良性競爭以提高其服務質量，最終為了續(xù)發(fā)展而向更高水平和更大規(guī)模的大型醫(yī)療集團前進，如此一來，使得醫(yī)療保險的改革之路更加順暢與高效。

（三）對付費方式進行改革

為了全面控制醫(yī)療費用的快速增長，并且徹底解決醫(yī)保收支平衡問題，就必須對原有的付費方式進行改革，較為成熟且具備推廣意義的方式就是“總額付費”。總額付費具有以下明顯的優(yōu)勢：

第一，醫(yī)療機構涉及項目眾多，為了避免資金浪費或者亂收費現(xiàn)象，可以用總額付費制度來控制服務項目、求醫(yī)人數(shù)和住院天數(shù)?？傤~付費是通過總量控制來強制性幫助醫(yī)院和患者樹立起合理使用醫(yī)療費用、合理接受檢查和醫(yī)治的良好意識，并且使醫(yī)?；鸢l(fā)揮出最大的價值。總額付費能夠有效地控制過度醫(yī)療消費，為參與醫(yī)療保險的全體職工節(jié)省下“救命錢”，從而保障其合法權益。

第二，總額付費的核心是預先規(guī)定費用總量，這從另一個角度迫使定點醫(yī)療機構為了保證經濟收益不受到損害，而對醫(yī)療消費進行控制，并且有意識地提高服務質量，從而使得醫(yī)療資源得到合理利用，實現(xiàn)了醫(yī)療機構與參保人員的共贏。

第三，總額付費對醫(yī)療機構的日常管理和監(jiān)督工作起到了優(yōu)化作用。總額由于有效地控制了定點醫(yī)療機構的醫(yī)療消費以及職工的費用支出，使得醫(yī)保經辦機構的支付工作主要集中在對預算執(zhí)行的審核、監(jiān)督以及考核之上。如此一來可以極大地減少其工作量，從而使得醫(yī)療保險的管理成本有所下降，監(jiān)管過程更加高效[4]。

（四）大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險

為了推進醫(yī)療保險改革，除了對原有的醫(yī)療機構、人員、制度等進行優(yōu)化改良之外，還需要從體制外拓寬醫(yī)療渠道，從而切實地為廣大職工謀取利益。商業(yè)醫(yī)療保險作為一種常見的醫(yī)療形式，可以有效地解決基本醫(yī)療保險所無法保障的內容，這不僅對機關事業(yè)單位長久以來低水平的基本醫(yī)療保險提供了一定程度的彌補，還為國家和政府減輕了籌集醫(yī)療資金的負擔，因此必須大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險最明顯的優(yōu)勢是：在充分與市場經濟融合的前提下，擴大了參保人員對于選擇醫(yī)生和醫(yī)院的自由，并且由于強調財務自理而避免了醫(yī)療資源濫用的現(xiàn)象[5]。其不足之處在于：某些私營的保險公司為了盈利，會故意排除健康狀況極差或者患病年齡過大的職工。對我國而言，商業(yè)醫(yī)療保險正處于起步階段，但其多樣化的醫(yī)療類型十分適合機關事業(yè)單位的醫(yī)療需求，并且對于完善社會保障體系、提高社會保障水平、促進醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展都具有重大意義。因此，引入商業(yè)醫(yī)療保險并鼓勵與定點醫(yī)療機構進行良性競爭是推進醫(yī)療保險改革必須考慮的一環(huán)。

三、結語

機關事業(yè)單位的醫(yī)療保險受限于與定點醫(yī)療機構的制約，從醫(yī)療體制、人員管理、費用負擔、醫(yī)療資源、服務質量等方面來說都具有很多可變因素，為了保證職工的醫(yī)療需求得到有效滿足，必須要以改革的方式對原有的醫(yī)療保險工作進行擴充和優(yōu)化。文章從多個角度給出具體的執(zhí)行措施，希望能對推進機關事業(yè)單位醫(yī)療保險改革提供有價值的參考。

參考文獻：

[1]遲捷.醫(yī)療保險制度的經濟社會效應和結構化研究[J].經貿實踐，2017（05）：129.

[2]徐婷婷.完善職工醫(yī)療保險個人賬戶功能的對策思考——基于福建省的實證調研[J].福建師范大學學報（哲學社會科學版），2011（05）：37-42.

[3]王蘇琳.公共服務均等化視角下事業(yè)單位醫(yī)療保障制度改革的實施效果分析[D].南昌：南昌大學，2014：6-8.

[4]徐軍奎.淺議當前醫(yī)療保險改革存在的問題和解決方法[J].河北企業(yè)，2012（05）：52.

[5]劉真.我國醫(yī)療保險付費方式研究[D].濟南：山東師范大學，2012：15.

（作者單位：山東省地礦工程勘察院）