趙貝貝

摘要：2009年實(shí)施新醫(yī)改后，村醫(yī)失去了主要的收入來(lái)源——藥品加價(jià)收入，這使財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)村醫(yī)收入的影響變得更加重要。但是，本該屬于村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼卻不能及時(shí)、足額到位，村醫(yī)們普遍對(duì)現(xiàn)狀不滿，甚至出現(xiàn)村醫(yī)罷工、轉(zhuǎn)行和村衛(wèi)生室數(shù)量銳減等現(xiàn)象。本文認(rèn)為，村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼不能及時(shí)足額到位的根本原因是，村醫(yī)處于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供方等級(jí)制度的最底層；重要原因是，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在不可調(diào)和的矛盾；此外，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付采取硬約束的總額制，進(jìn)一步壓縮了村醫(yī)補(bǔ)貼。提高對(duì)村醫(yī)財(cái)政補(bǔ)貼的效率可以從以下幾個(gè)方面入手：繼續(xù)加大財(cái)政支持力度；將政府購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療服務(wù)的支付方式由總額制改為按人頭付費(fèi)；通過(guò)信息化建設(shè)優(yōu)化對(duì)村醫(yī)的績(jī)效考核和補(bǔ)貼支付；改革基本藥品零差率制度，減輕政府財(cái)政支出的負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：村醫(yī)；新醫(yī)改；財(cái)政補(bǔ)貼

一、前言

（一）研究背景

2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求健全以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，到2020年，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。本文對(duì)新醫(yī)改之后本屬于村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼卻不能及時(shí)、足額到位的現(xiàn)象，以及現(xiàn)象背后的原因進(jìn)行了分析，并提出了提高對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼效率的建議。

（二）研究創(chuàng)新

本文以對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼制度不完善為切入點(diǎn)，對(duì)新醫(yī)改之后本屬于村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼卻不能及時(shí)、足額到位的現(xiàn)象，以及現(xiàn)象背后的原因進(jìn)行了分析，并提出了提高對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼效率的建議。

二、問(wèn)題的提出

（一）新醫(yī)改之后村醫(yī)其他收入下降，更加依賴于政府的財(cái)政補(bǔ)貼

實(shí)施基本藥品零差率制度以前，村醫(yī)的收入由三部分組成，分別是藥品利潤(rùn)、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)貼（主要是公共衛(wèi)生財(cái)政撥款）。其中藥品加價(jià)收入是村衛(wèi)生室收入的主要來(lái)源，高者可占其年收入的80%以上。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心于2011年9月通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)全國(guó)26個(gè)省份3000余名村醫(yī)開(kāi)展了“中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查”。調(diào)查結(jié)果顯示，受訪村醫(yī)在實(shí)行基本藥物零差價(jià)之前的人均年收入為24902元?；幜悴顑r(jià)之后，收入大幅下降，平均為10444元，降幅高達(dá)58.06%。并且，村醫(yī)采購(gòu)基本藥物往往需要自行墊付貨款，藥品銷(xiāo)售后資金才能回籠，這其中采購(gòu)、儲(chǔ)存的費(fèi)用以及藥品損耗都要由村醫(yī)自行承擔(dān)，因此零差率制度實(shí)施后，減少的遠(yuǎn)不止藥品加價(jià)收入部分。

于是，新醫(yī)改之后，財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)村醫(yī)收入的影響較以前變得更加重要。為了支持基層醫(yī)療建設(shè)和發(fā)展，近年來(lái)，中央和地方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入大幅增長(zhǎng)。

（二）對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼不能及時(shí)、足額的發(fā)放成為一種普遍現(xiàn)象

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)都提供公共衛(wèi)生服務(wù)，因此二者共同享有公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。按照規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室各分配60%和40%，并且應(yīng)按照村醫(yī)的實(shí)際服務(wù)量，實(shí)行年初預(yù)撥，年中考核增撥，年末考核兌現(xiàn)。

2.基本藥品零差率補(bǔ)貼

除了本該屬于村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼沒(méi)有及時(shí)、足額到位，基本藥品零差率補(bǔ)貼也存在截留和拖欠問(wèn)題。

在社科院的調(diào)查中，僅有44.8%的調(diào)查對(duì)象得到了政府給予的零差率補(bǔ)償。其中，每年按固定額度對(duì)村醫(yī)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋戎貫?7.2%，事后憑藥品銷(xiāo)售處方或票據(jù)從政府有關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的比重為12.5%。平均補(bǔ)償金額為6620元，政府補(bǔ)償可在3個(gè)月內(nèi)抵達(dá)的比例為54.0%，需要7-12個(gè)月抵達(dá)的比例為21.0%。

三、對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼不能及時(shí)足額到位的原因

（一）根本原因：村醫(yī)處于醫(yī)療服務(wù)供方等級(jí)制度的最底層

我國(guó)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系是公立機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位的格局，從而形成了嚴(yán)格的行政等級(jí)制。因此，醫(yī)療資源也是按照行政等級(jí)制度來(lái)分配，行政級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的優(yōu)質(zhì)資源（包括政府的財(cái)政補(bǔ)貼）越多， 而處于最底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的肯定是最差、最少的資源。因此，本應(yīng)屬于村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼被上級(jí)以考核等名義層層截留、拖欠，就成為了常見(jiàn)的現(xiàn)象。

（二）重要原因：在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在不可調(diào)和的矛盾

在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制下，一方面，村衛(wèi)生室是衛(wèi)生院下屬，其業(yè)務(wù)和經(jīng)費(fèi)來(lái)源嚴(yán)重受制于衛(wèi)生院；另一方面，兩者在業(yè)務(wù)開(kāi)展和收入獲取上存在明顯的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，其中非常明顯的就是新農(nóng)合資金和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼，兩者之間存在明顯的此消彼長(zhǎng)關(guān)系。而且，村醫(yī)沒(méi)有國(guó)有事業(yè)單位身份，處境更加被動(dòng)。

社科院的調(diào)查顯示，超過(guò)一半以上（58.23%）的受訪村醫(yī)認(rèn)為新醫(yī)改的最大受益者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，僅有1人認(rèn)為村醫(yī)從醫(yī)改中獲利最大。這也從某種角度說(shuō)明了村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在的矛盾。

四、提高對(duì)村醫(yī)財(cái)政補(bǔ)貼效率的建議

（一）繼續(xù)加大財(cái)政支持力度

新醫(yī)改之前，雖然政府對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼力度不足，但是村醫(yī)通過(guò)藥品加價(jià)能保證較好的收入水平，這就是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療體系原有的平衡。新醫(yī)改打破了這一平衡：基本藥品零差率制度的實(shí)施使村醫(yī)失去了主要的收入來(lái)源。那么為了保證村醫(yī)收入水平不下降過(guò)多，從而保證他們的工作積極性，就必須要政府通過(guò)更加有力的財(cái)政支持，構(gòu)建新的平衡。

因此，繼續(xù)加大各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療的財(cái)政支持力度是十分必要的。尤其是對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)較落后的省份，中央要繼續(xù)加大轉(zhuǎn)移支付的力度。

（二）改革政府購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療服務(wù)的支付方式

目前我國(guó)政府在購(gòu)買(mǎi)基層醫(yī)療服務(wù)時(shí)往往采取硬約束的總額制，往往會(huì)出現(xiàn)為了控制總額而壓縮對(duì)村醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼的情況。更重要的是，作為考核者的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與被考核的村衛(wèi)生室之間存在財(cái)政補(bǔ)貼資源上的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在總額制下，就更容易出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將任務(wù)攤派給村衛(wèi)生室，卻以考核名義對(duì)本該屬于村醫(yī)的補(bǔ)貼進(jìn)行克扣。

因此，建議政府將支付方式由總額制改為按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)的方式不僅簡(jiǎn)單、管理成本低，并且同樣能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，目前許多國(guó)家都將其應(yīng)用于本國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目的支付。更關(guān)鍵的是，在這一支付方式下，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇由誰(shuí)提供醫(yī)療服務(wù)，二者誰(shuí)提供服務(wù)，誰(shuí)就得到補(bǔ)助資金，從而能有效地解決總額制的弊端。

支付方式的變化實(shí)際上能在一定程度上改革了鄉(xiāng)村一體化的管理機(jī)制，捋順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的關(guān)系，明確了雙方的責(zé)任和義務(wù)，從而保證了財(cái)政補(bǔ)貼的公平性。

（三）創(chuàng)新村醫(yī)的績(jī)效考核和補(bǔ)貼支付形式

縣級(jí)衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往以考核為名義，對(duì)本該屬于村醫(yī)的補(bǔ)貼克扣。通過(guò)對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行信息化建設(shè)，使村醫(yī)為村民建立電子健康檔案，而不是傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案。村民刷醫(yī)?？ǖ男畔⒁仓苯觽魅肼?lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中。通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)直接對(duì)村醫(yī)的工作進(jìn)行遠(yuǎn)程考核，并通過(guò)電子匯款、網(wǎng)絡(luò)匯款等方式。直接將補(bǔ)貼打入村醫(yī)的賬戶中，避免層層經(jīng)手導(dǎo)致的層層截留。需要注意的是，村衛(wèi)生室信息化建設(shè)中，政府要盡可能多的承擔(dān)改造的費(fèi)用，杜絕以設(shè)備改造等名義增加村醫(yī)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。

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（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）