熊 燕， 張 虹， 陳炎添

（1.江門市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 江門 529000 ；2.江門市人民醫(yī)院院感科，廣東 江門 529000）

厭氧菌是一大群在有氧環(huán)境中不能生長、必須在無氧條件下才能生長的細菌，廣泛分布在自然界和人體中。與人類有關的厭氧菌多為寄居在口腔、上呼吸道、腸道、泌尿生殖道的正常菌群或條件致病菌[1]。機體免疫力下降和深部組織損傷是厭氧菌感染的主要原因。厭氧菌能引起人體多部位的感染，如口腔感染、膿胸、闌尾炎、腹膜炎、腸道手術傷口感染、肝膿腫、膽囊炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、心內(nèi)膜炎、膿毒性關節(jié)炎等，甚至進入血液引起血流感染，嚴重威脅患者的生命。有研究結果顯示，血流感染的病死率為27%～40%[2]，且用藥時間越晚患者的死亡率越高[3]。早期的準確診斷和及時治療是搶救血流感染患者的關鍵。為了指導臨床采取有效措施減少厭氧菌血流感染的發(fā)生，現(xiàn)對江門市人民醫(yī)院2011年5月—2016年12月單純厭氧菌血流感染患者血液樣本分離到的63株厭氧菌的構成特點、對抗菌藥物的耐藥情況及其原發(fā)感染疾病作回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2011年5月—2016年12月江門市人民醫(yī)院各臨床科室住院患者的血液樣本，經(jīng)厭氧培養(yǎng)分離出的厭氧菌共63株（去除同一患者重復菌株）。

1.2 質控菌株

質控菌株為脆弱擬桿菌（ATCC 25285），購自廣東省臨床檢驗中心。

1.3 儀器設備

BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套的專用厭氧血培養(yǎng)瓶和厭氧袋購自法國生物梅里埃公司。

1.4 血培養(yǎng)

按照BacT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀操作手冊進行操作，采用無菌方法雙側采集患者血液5～10 mL，分別注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶，直接置血培養(yǎng)儀內(nèi)孵育、檢測。

1.5 耐氧試驗

厭氧血培養(yǎng)瓶陽性報警后，立即涂片，并同時轉種普通血平板和厭氧血平板（江門凱林貿(mào)易有限公司），分別放入5%CO2和厭氧袋（厭氧環(huán)境）培養(yǎng)18～48 h。若普通血平板上有細菌生長，則考慮需氧菌或兼性厭氧菌，按需氧菌方法進行鑒定。若厭氧血平板上有細菌生長，則挑取同一菌落，分別接種在普通血平板和厭氧血平板上的相同位置，分別置5%CO2和厭氧環(huán)境培養(yǎng)18～48 h。在需氧環(huán)境不生長，僅在厭氧環(huán)境生長者，則為單純厭氧菌。

1.6 菌株鑒定與藥物敏感性檢測

按照法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定儀操作程序分別選擇RapidID32A和ATBANA進行病原菌鑒定和藥物敏感性試驗。

1.7 原發(fā)感染疾病的調查

診斷厭氧菌血流感染后，經(jīng)病原學檢測，同一時間段與血培養(yǎng)結果相同菌株（生化反應及藥物敏感性結果一致）引起的明顯感染部位為原發(fā)感染疾病和主要危險因素。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

2.1 厭氧菌血流感染的病原菌分布和構成比

63株血流感染厭氧菌以革蘭陰性無芽胞厭氧桿菌為主，占58.7%（37/63）；其次是革蘭陽性梭狀芽胞桿菌，占31.7%（20/63）；另外，革蘭陽性厭氧球菌占6.3%（4/63），革蘭陰性厭氧球菌占3.2%（2/63）。構成比居前3位的病原菌分別是產(chǎn)氣莢膜桿菌（31.7%，20/63）、脆弱擬桿菌（25.4%，16/63）、具核梭桿菌（11.1%，7/63）。擬桿菌屬占42.8%（26/63），梭桿菌屬占15.9%（10/63）。見表1。

表1 63株厭氧菌血流感染的病原菌分布和構成比

2.2 引起厭氧菌血流感染的厭氧菌體外藥物敏感性試驗

63株厭氧菌對甲硝唑、碳青霉烯類抗菌藥物、氯霉素和酶抑制劑的耐藥率＜10.0%，其中對甲硝唑的耐藥率＜2.0%；對青霉素類抗菌藥物和克林霉素的耐藥率＞30.0%。31.7%（20/63）的菌株β-內(nèi)酰胺酶陽性。革蘭陽性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦敏感，革蘭陰性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦的耐藥率分別為15.4%和20.5%，前者抗菌活性略高于后者。見表2。

2.3 原發(fā)感染疾病的調查

經(jīng)病原學檢查，63株血流感染厭氧菌的原發(fā)感染疾病分布于四大系統(tǒng)，其中消化系統(tǒng)占60.3%（38/63），呼吸系統(tǒng)占17.5%（11/63），女性生殖系統(tǒng)占12.7%（8/63），血液循環(huán)系統(tǒng)占9.5%（6/63）。消化系統(tǒng)疾病病原菌以擬桿菌屬（52.6%，20/38 ）和產(chǎn)氣莢膜梭菌（36.8%，14/38）為主；呼吸系統(tǒng)疾病病原菌以梭桿菌屬（45.5%，5/11）和擬桿菌屬（27.3%，3/11）為主；女性生殖系統(tǒng)疾病病原菌以產(chǎn)氣莢膜梭菌（37.5%，3/8）和擬桿菌屬（37.5%，3/8）為主；血液循環(huán)系統(tǒng)病例少，病原菌分布無明顯特點。見表3。

表2 革蘭陽性厭氧菌和革蘭陰性厭氧菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 [株（%）]

表3 原發(fā)感染疾病的種類和構成比 [株（%）]

3 討論

本研究血培養(yǎng)和原發(fā)感染疾病的病原學調查結果顯示，63株厭氧菌血流感染的病原菌包括9種，均為人體的正常菌群（內(nèi)源性感染）。當機體發(fā)生病理改變時，如局部組織缺血、缺氧或使用各種免疫抑制劑等，均可誘發(fā)厭氧菌感染。比例最高的是產(chǎn)氣莢膜梭菌，占31.7%（20/63），主要存在于人體腸道中，入侵局部組織后快速繁殖，并產(chǎn)生多種毒素和侵襲酶。細菌毒素和壞死組織毒性產(chǎn)物侵入血液后引起毒血癥，侵襲酶損害全血細胞、血管內(nèi)皮細胞及肌細胞，引起血管通透性增加，組織水腫、產(chǎn)氣、變黑、壞死，進而出現(xiàn)全身中毒癥狀，病死率甚高。其還可引起氣性壞疽，也可引起食物中毒和壞死性腸炎。居第2位的病原菌為脆弱擬桿菌，占25.4%（16/63），主要存在于結腸中，在呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜中也可定植生長，當宿主黏膜受損時，可侵犯黏膜下層，引起感染，也可經(jīng)血液流動，引起身體其他器官如腦、肺、心、腸道、腹腔、肝等組織化膿性感染。有研究結果顯示，發(fā)生厭氧菌血流感染的特點為黃疸（10%～40 %）、血栓性靜脈炎及遷移性膿腫[4]。本研究結果顯示，其原發(fā)感染疾病遍及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)多種疾病，主要由腸道、闌尾、胰腺、膽道等感染引起。建議下列情況常規(guī)做厭氧血培養(yǎng)：腹部感染、腹部手術、腸膿毒癥、膿胸、女性生殖道感染、嚴重心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑等，或臨床高度懷疑感染而普通細菌培養(yǎng)始終是陰性的病例。積極控制原發(fā)疾病，早期準確診斷和及時治療是控制血流感染的關鍵。

厭氧菌感染既往多以經(jīng)驗用藥為主，隨著抗菌藥物的廣泛使用，厭氧菌的藥物敏感性譜不斷變遷，耐藥率逐年增加[5]，厭氧菌耐藥的問題在國外也有報道[6]。厭氧菌耐藥機制的形成主要是產(chǎn)酶；細胞壁通透性改變，使抗菌藥物不能穿透細胞壁或降低抗菌藥物的攝??；使抗菌藥物外排和耐藥基因傳遞[7]。本研究藥物敏感性試驗結果顯示，幾乎所有厭氧菌都對甲硝唑敏感。厭氧菌的低氧化還原勢能還原甲硝唑的硝基，產(chǎn)生細胞毒物質，抑制細菌DNA的合成，促使細胞死亡。碳青霉烯類抗菌藥物、氯霉素和酶抑制劑對所有厭氧菌也呈現(xiàn)很高的活性，耐藥率＜10.0%。在藥物敏感性試驗結果未出來之前，臨床醫(yī)生可選擇甲硝唑、碳青霉烯類抗菌藥物和酶抑制劑作為抗厭氧菌的經(jīng)驗用藥，但氯霉素因有抑制骨髓造血功能的副作用，臨床宜謹慎使用。本研究＞30%的厭氧菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，因此青霉素類藥物抗菌活性差。阿莫西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林等與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦的復方制劑能克服上述厭氧菌對青霉素的耐藥，但當存在其他耐藥機制時，則上述藥物聯(lián)合也不能阻止耐藥。青霉素可作為非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶厭氧菌感染的可選藥物，但對脆弱擬桿菌和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶厭氧菌無效。63株厭氧菌對克林霉素的總耐藥率＞30.0%，國內(nèi)外有報道更高（＞50.0%）。但對含酶抑制劑和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均＜10.0%[6，8-9]，與本研究結果一致。理論上克林霉素對產(chǎn)氣莢膜桿菌、梭形桿菌、放線菌和大部分的擬桿菌有良好的作用，但由于某些厭氧菌存在ermB基因，使克林霉素作用的靶位與該靶位的結合能力下降，或因msrA基因介導的主動外排作用而導致耐藥。本研究結果顯示，革蘭陽性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦100.0%敏感，革蘭陰性厭氧菌對它們的耐藥率分別為15.4%和20.5%，可能與頭霉素對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定有關。

大量研究結果表明，厭氧菌引起的血流感染占血流感染的20%，其中80%是單純厭氧菌感染，患者的病死率達50%[10]。但實際情況是厭氧菌血培養(yǎng)卻往往得不到臨床重視，其是導致血流感染中厭氧菌檢出率低的主要原因。另外，血液樣本不規(guī)范采集和臨床廣泛使用廣譜抗菌藥物也是不可忽視的原因。全面提高醫(yī)務工作者對厭氧菌的認識水平和規(guī)范化操作能力，無疑對診療水平的提高具有重要的指導意義。

[1] 倪語星，尚紅. 臨床微生物學與檢驗[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：260-261.

[2] 陳榮，王磊利，沈定霞，等. 醫(yī)院獲得性血流感染的6 種常見病原菌耐藥性及患者死亡情況分析[J].軍醫(yī)進修學院學報，2010，31（4）：326-328.

[3] KUMAR A，ROBERTS D，WOOD K E，et al.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]. Crit Care Med，2006，34（6）：1589-1596.

[4] 盛家琦，袁立，廖俐雅，等. 厭氧菌感染及其治療策略[J]. 西部醫(yī)學，2016，28（1）：8-14.

[5] SCHUETZ A N. Antimicrobial resistance and susceptibility testing of anaerobic bacteria[J]. Clin Infect Dis， 2014，59（5）：698-705.

[6] NAGY E，URBáN E，NORD C E，et al.Antimicrobial susceptibility ofBacteroides fragilisgroup isolates in Europe：20 years of experience[J].Clin Microbiol Infect，2011，17（3）：371-379.

[7] 黃幼芳，王厚照，張玲. 血培養(yǎng)396株常見病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 職業(yè)與健康，2013，29（17）：2167-2170.

[8] 程敬偉，王瑤，侯欣，等. 5種抗菌藥物體外抗厭氧菌活性研究[J]. 中國感染與化療雜志，2016，16（6）：755-760.

[9] 陳瀟，吳小康，吳榮進，等. SICU腹部手術患者肺部感染的病原學分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（1）：118-119.

[10] 張秀珍. 當代細菌檢驗與臨床[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：81-92.