熊家兵，鄧文敏，鄭鵬，李平，曾慶華

宜都市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 宜都443300

腎細胞癌是常見的惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤，起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)，發(fā)病隱匿。有研究表明，腎細胞癌的病理分級是影響患者預(yù)后的重要因素，所以盡早確定腎細胞癌的病理分級，對指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后有重要的意義[1-2]；但臨床上腎細胞癌病理分級的判斷有一定的難度，只有借助術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果方可確定，局限性較大[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腎細胞癌的早期檢出率明顯增加，雖然病死率相應(yīng)減少，但是患者的預(yù)后仍然較差[4]，因此積極地探究腎細胞癌病理分級的準確判斷方法十分必要。有學(xué)者指出，多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）技術(shù)在腎細胞癌診斷中具有一定的價值[5]，然而有關(guān)MSCT對腎細胞癌及其病理分級的診斷價值尚存在爭議，所以本文對此展開研究，旨在明確MSCT對腎細胞癌及其病理分級的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年3月于宜都市第一人民醫(yī)院就診時疑似腎細胞癌的82例患者的臨床資料。納入標準：患者于本院就診時懷疑為腎細胞癌，且之前未經(jīng)任何治療；術(shù)前均行MSCT掃描檢查；術(shù)后均取得組織病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標準：合并心、肝、肺等重要器官的嚴重功能障礙。82例患者中，男42例，女40例；年齡為45～70歲，平均為（59.24±4.01）歲；肉眼血尿42例，鏡下血尿50例，腰部不適60例；術(shù)后組織病理學(xué)檢查：腎細胞癌陽性60例，腎細胞癌陰性22例；腎細胞癌Fuhrman病理分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。

1.2 MSCT檢查

選用64層螺旋CT（GE）進行CT平掃加雙期增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚、層距均為5 mm，螺距為1.0。掃描范圍為沿膈頂至十二指腸水平段以下2 cm左右。選用碘佛醇注射液為對比劑，經(jīng)肘靜脈注射，流率為3 ml/s，劑量為1.5 ml/kg。于注射對比劑后25、60 s行皮質(zhì)期及髓質(zhì)期掃描檢查。

1.3 圖片分析

由本院至少3名有豐富臨床經(jīng)驗的影像學(xué)診斷醫(yī)師進行閱片，觀察病灶的形態(tài)特征（包含病灶數(shù)目、最大直徑及有無囊變壞死、鈣化、轉(zhuǎn)移等），確定有無靜脈瘤栓，并對影像學(xué)指標進行觀察比較。

1.4 評價指標

以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，評估MSCT診斷腎細胞癌的效能（靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值）及腎細胞癌病理分級的準確率，病理分級的準確率=MSCT診斷腎細胞癌Fuhrman分級例數(shù)/病理Fuhrman分級例數(shù)×100%，并比較不同F(xiàn)uhrman分級患者靜脈瘤栓的檢出率及CT增強掃描評價指標（CT值、CT差值、增強百分比、增強指數(shù)）。

診斷效能中，靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。

腎細胞癌病理分級：采用Fuhrman核分級法[6]。Ⅰ級，腫瘤細胞核呈圓形，核小且規(guī)則，直徑約為10 μm，核仁不明顯或沒有；Ⅱ級，核略大且輕度不規(guī)則，直徑約為15 μm，×400視野下可觀察到核仁；Ⅲ級，核較大且中至重度不規(guī)則，直徑約為20 μm，×100視野下可見清晰核仁；Ⅳ級，出現(xiàn)畸形核，染色體呈大塊狀。

CT增強掃描評價指標：在動脈期圖像病灶強化最明顯處手動放置1個感興趣區(qū)（region of interest，ROI）后，拷貝至平掃和門靜脈期圖像，測量平掃及增強掃描時病灶、周圍正常組織各期的CT值，計算相關(guān)評價指標。皮（髓）質(zhì)期病灶CT差值=皮（髓）質(zhì)期病灶CT值-平掃病灶CT值。皮（髓）質(zhì)期病灶增強百分比=皮（髓）質(zhì)期病灶CT差值/平掃病灶CT值×100%。腎臟皮（髓）質(zhì)期增強百分比=[腎臟皮（髓）質(zhì)期CT值-平掃腎臟CT值]/平掃腎臟CT值×100%。皮（髓）質(zhì)期病灶增強指數(shù)=皮（髓）質(zhì)期病灶增強百分比/腎臟皮（髓）質(zhì)期增強百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT診斷腎細胞癌Fuhrman分級的準確率

2例MSCT檢測陽性患者病理Fuhrman分級不明確，數(shù)據(jù)無法納入研究。MSCT診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級腎細胞癌的準確率分別為88.00%、90.00%、90.91%、75.00%，總準確率為88.33%。（表1）

表1 MSCT診斷腎細胞癌Fuhrman分級情況

2.2 不同F(xiàn)uhrman分級患者靜脈瘤栓的檢出率比較

MSCT診斷腎細胞癌病理分級中，Ⅰ級22例，未見瘤栓（0）；Ⅱ級18例，見瘤栓2例（11.11%）；Ⅲ級10例，見瘤栓5例（50.00%）；Ⅳ級3例，見瘤栓2例（66.67%），可見Fuhrman分級越高，腎細胞癌病灶伴靜脈瘤栓的檢出率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同F(xiàn)uhrman分級患者CT增強掃描指標比較

腎細胞癌皮質(zhì)期、髓質(zhì)期患者的增強掃描結(jié)果顯示，F(xiàn)uhrman分級越高，CT值、CT差值、增強百分比、增強指數(shù)越低，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。典型病例的影像學(xué)圖像見圖1。

表2 不同F(xiàn)uhrman分級腎細胞癌CT指標情況（±s）

表2 不同F(xiàn)uhrman分級腎細胞癌CT指標情況（±s）

注：a與Ⅰ級比較，P＜0.05；b與Ⅱ級比較，P＜0.05；c與Ⅲ級比較，P＜0.05

髓質(zhì)期皮質(zhì)期Fuhrman分級Ⅰ（n=22）Ⅱ（n=18）Ⅲ（n=10）Ⅳ（n=3）CT值（HU）125.4±15.2 110.1±13.1a 95.8±19.2a b 81.6±17.2a b c CT差值（HU）48.2±7.1 36.7±6.4a 24.3±7.3a b 12.8±7.7a b c增強百分比（%）319.7±27.2 280.3±32.0a 214.2±26.2a b 182.6±25.2a b c增強指數(shù)5.1±1.4 3.9±1.2a 2.4±1.3a b 1.2±1.5a b c CT值（HU）110.7±11.5 97.8±10.1a 90.4±9.2a b 82.6±9.2a b c CT差值（HU）38.6±6.7 27.7±3.8a 20.3±2.3a b 12.0±2.2a b c增強百分比（%）192.7±26.2 168.0±30.5a 122.6±29.4a b 110.6±24.2a b c增強指數(shù)3.9±1.1 2.9±1.6a 2.2±1.4a b 1.1±1.5a b c

圖1 典型病例的影像學(xué)圖像

2.4 MSCT診斷腎細胞癌的效能

以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，MSCT診斷腎細胞癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.67%（55/60）、77.27%（17/22）、87.80%（72/82）、91.67%（55/60）、77.27%（17/22）。（表3）

表3 MSCT診斷腎細胞癌的效能

3 討論

腎細胞癌常見的病理類型有腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌和腎集合管癌，其中以腎透明細胞癌最為常見，本病發(fā)病比較隱匿，早期僅表現(xiàn)為腰痛及輕度血尿甚至可能無癥狀，臨床確診時早已處于晚期。近年來，隨著中國健康體檢的普及，無癥狀的早期腎細胞癌的檢出率日益增加，但患者的預(yù)后仍然不理想[7]。有研究表明術(shù)前明確腎細胞癌的病理類型及分級利于評估預(yù)后，對制定合理的治療方案有重要的參考價值[8]。術(shù)后病理學(xué)檢查是確定腎細胞癌病理分級的金標準，但該方法比較繁瑣，加之部分患者身體各項功能較難支持手術(shù)，無法取得術(shù)后病理結(jié)果，因此局限性高[9]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCT在各種惡性腫瘤診治中的輔助應(yīng)用價值日益彰顯，其在腎細胞癌診治中的研究早已涉及，張志林等[10]研究中對146例腎細胞癌患者的臨床資料進行回顧性分析，最終得出腎細胞癌患者早期MSCT檢查利于臨床醫(yī)師了解其臨床分期、分型和表征；張偉等[11]的研究指出，不典型腎癌患者的CT表現(xiàn)形式多樣，需結(jié)合形態(tài)和強化特征綜合分析，MSCT可全面顯示病變，及時發(fā)現(xiàn)有價值的細節(jié)，有利于疾病的鑒別診斷；黃權(quán)生等[12]的研究中選取80例腎透明細胞癌患者，分別進行MSCT和超聲檢查，最終得出MSCT和超聲對腎透明細胞癌病理分級判斷具有明顯的可行性，其診斷效能與病理分級有明顯的相關(guān)性，兩者均有臨床推廣應(yīng)用價值。本研究顯示，以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標準，MSCT診斷腎細胞癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.67%、77.27%、87.80%、91.67%、77.27%，對腎細胞癌病理分級診斷的總準確率為88.33%，且Fuhrman分級越高，腎細胞癌病灶伴靜脈瘤栓的檢出率越高；此外腎細胞癌皮質(zhì)期、髓質(zhì)期增強掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)uhrman分級越高，CT值、CT差值、增強百分比、增強指數(shù)越低，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），初步證實了MSCT對腎細胞癌及其病理分級診斷的準確率高，這與吳娟等[13]的研究結(jié)果相似。有研究顯示，腎細胞癌的強化程度與腫瘤的組織類型、細胞排列方式及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有關(guān)[14]，皮質(zhì)期CT掃描，因腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)集合小管系統(tǒng)被對比劑充盈，呈明顯均勻強化，與腫瘤表現(xiàn)出的低密度影形成了鮮明的對比，有助于病灶的檢出和病灶邊界的顯現(xiàn)，雖然皮質(zhì)期和髓質(zhì)期強化密度的變化輕微，較難捕捉到有價值的CT值變化，但這無特點的強化卻可為腎細胞癌的定性診斷帶來參考價值[15-16]。一直以來，MSCT因具有快速掃描、薄層重建及多功能后處理等優(yōu)點，為多種疾病診斷提供了諸多有用的參考信息[17-18]，其可多平面、多方向提示癌灶與其鄰近器官的關(guān)系，對提高腎細胞癌診斷的準確性有重要的作用[19]。MSCT多平面重建功能強，可進行對比增強后采集圖像，對評估腎細胞癌是否伴有靜脈瘤栓有一定的參考價值[20]，這與本研究結(jié)果相符。綜上所述，MSCT診斷腎細胞癌及其病理分級的可行性較高，可作為腎細胞癌患者的有效診斷方法。

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