黃駿 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

黑變病是一種色素增加性疾病，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前尚無特效治療方法。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）、皮膚鏡及VISIA皮膚測試儀為無創(chuàng)性皮膚檢測工具，可輔助黑變病等皮膚病的診斷與鑒別診斷［1?3］。我們使用抗炎為主的綜合療法治療黑變病6例，并評(píng)估RCM、皮膚鏡及VISIA皮膚測試儀在療效評(píng)價(jià)中的作用。

一、病例選擇

在杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診2015年3月至2016年10月收集的6例黑變病患者，診斷依據(jù)《臨床皮膚病學(xué)》［4］。6例患者均無明確誘發(fā)因素，皮損呈彌漫性，累及前額、雙面頰、下頜及頸部，表現(xiàn)為密集灰黑色小點(diǎn)，無明顯糠秕狀脫屑，無明顯自覺癥狀。本研究經(jīng)杭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。6例患者均為女性，年齡38～52歲，平均46歲；病程1～5年，平均2年。

二、方法

1.治療方法：6例患者均采用綜合療法治療3個(gè)月，避光，防曬，保濕，避免接觸刺激性化學(xué)制劑。靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液（商品名“美能”，日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社生產(chǎn)）40 ml/次，每3天1次，連續(xù)使用8次?？诜奔篆h(huán)酸片0.25 g每日2次，維生素E 60 mg/d，維生素C 0.1 g/d，自制中藥內(nèi)服。外用氫醌乳膏每日2次，積雪苷軟膏每日2次，左旋維C精華液0.1 ml每日2次。每2個(gè)月隨訪1次，隨訪12個(gè)月。3個(gè)月后根據(jù)檢測結(jié)果決定是否繼續(xù)治療。所有患者均維持治療12個(gè)月。

2.觀測指標(biāo)：所有患者治療前和每次隨訪時(shí)均進(jìn)行RCM（vivascope1500，美國Lucid Inc公司）、皮膚鏡（Medicam 800 HD圖像采集系統(tǒng)，德國FotoFinder公司）和VISIA皮膚檢測儀（美國Canfield科技公司）檢測。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，患者治療前后指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.臨床療效：6例患者治療2個(gè)月后皮損均有不同程度改善，表現(xiàn)為顏色變淡，面積減小。維持治療12個(gè)月時(shí)療效最明顯，3例皮損面積消退＞90%，顏色基本消失；3例皮損面積消退＞60%，顏色明顯消失。未見復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)（圖1）。

2.RCM檢測結(jié)果：治療前，6例患者表皮角質(zhì)層至棘層均未見明顯色素增加等異常表現(xiàn)，真表皮交界處界限不清，失去正常結(jié)構(gòu)，基底層和真皮乳頭內(nèi)可見較多圓形、橢圓形、星形或不規(guī)則形強(qiáng)折光細(xì)胞（圖2A），對(duì)應(yīng)組織病理上基底層液化變性（圖2B）。治療12個(gè)月后，RCM顯示基底層無明顯液化變性（圖2C）。6例患者真皮淺層可見大量圓形/橢圓形輕中度折光細(xì)胞（圖2D），對(duì)應(yīng)組織病理上真皮淺層噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤（圖2E）；治療12個(gè)月后，RCM顯示噬色素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤明顯減少（圖2F）。

3.皮膚鏡檢測結(jié)果：6例患者治療前均可見灰褐色小點(diǎn)/小球密集分布，但互不融合，呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，局部隱約可見血管影（圖3A）。治療2～4個(gè)月后，灰褐色小點(diǎn)/小球密度降低，局部仍呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，可見線狀、分枝狀或網(wǎng)狀毛線血管擴(kuò)張（圖3B），對(duì)應(yīng)組織病理真皮淺中層擴(kuò)張的毛細(xì)血管。治療12個(gè)月后，灰褐色小點(diǎn)/小球密度降低，散在分布，無假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，亦無明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖3C）。

4.VISIA皮膚檢測結(jié)果：見圖4。治療前VISIA棕色斑指數(shù)為47.7±0.9，治療12個(gè)月后為42.3±0.4，前后比較，t=6.740，P=0.001。VISIA紅色區(qū)指數(shù)治療前為36.2±2.1，治療12個(gè)月后為32.8±1.4，治療前后比較，t=6.69，P=0.001。

圖3 黑變病患者治療前后皮膚鏡檢測結(jié)果（×20） 3A：治療前，皮損處可見灰褐色小點(diǎn)/小球密集分布，互不融合，呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，局部隱約可見血管影（箭頭）；3B：治療2個(gè)月，皮損處可見不均勻分布的灰褐色小點(diǎn)/小球，局部呈假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，可見線狀和分枝狀毛細(xì)血管（箭頭）；3C：治療12個(gè)月，皮損處見少量灰褐色小點(diǎn)/小球散在分布，不形成假網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，未見明顯毛細(xì)血管 圖4 治療前后VISIA皮膚檢測儀檢測結(jié)果 4A～4C：治療前大體圖、棕色斑圖、紅色區(qū)圖；4D～4F：治療12個(gè)月后大體圖、棕色斑圖、紅色區(qū)圖

四、討論

黑變病組織學(xué)特點(diǎn)為基底層液化變性，真皮淺中層血管擴(kuò)張，真皮淺層及血管周圍有噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。基底層液化變性RCM下表現(xiàn)為真表皮交界正常結(jié)構(gòu)消失，有較多強(qiáng)折光形態(tài)各異的細(xì)胞。真皮淺層噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在RCM下表現(xiàn)為輕中度折光的圓形/橢圓形細(xì)胞，在皮膚鏡下表現(xiàn)為灰褐色小點(diǎn)/小球，由于毛囊與汗腺不受累［3］，小點(diǎn)/小球圍繞毛囊與汗腺分布，呈現(xiàn)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)。治療12個(gè)月后，RCM下基底層及真皮淺層輕至強(qiáng)折光的細(xì)胞明顯減少，皮膚鏡下青褐色小點(diǎn)/小球明顯減少，網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)消失，提示黑變病基底層液化變性減輕，炎癥細(xì)胞浸潤消退。

黑變病組織病理學(xué)顯示，真皮淺中層毛細(xì)血管擴(kuò)張，但治療前皮損處皮膚鏡主要表現(xiàn)為密集的灰褐色小點(diǎn)/小球，未見明顯血管結(jié)構(gòu)，僅見局部模糊不清的血管影，治療2～4個(gè)月后出現(xiàn)清晰的線狀、分支狀及網(wǎng)狀血管，我們認(rèn)為治療前基底層液化變性及真皮淺層大量噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，掩蓋了下方的血管影，當(dāng)治療改善基底層液化變性及真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤后增生擴(kuò)張的血管方可被觀察到。

國內(nèi)外學(xué)者采用強(qiáng)脈沖激光治療黑變病取得一定療效［4?6］，中醫(yī)中藥對(duì)黑變病的治療也有一定效果［7］。依據(jù)黑變病的病理學(xué)特點(diǎn)，我們嘗試以抗炎為主綜合方法治療。復(fù)方甘草酸苷片有效成分為甘草酸苷，可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少白三烯等炎癥因子產(chǎn)生，抑制毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)［8］。以靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷治療12個(gè)月后，臨床皮損顏色變淡，面積變?。籖CM示基底層液化變性減輕，噬黑素細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤明顯減少；皮膚鏡下青褐色小點(diǎn)/小球結(jié)構(gòu)明顯減少，血管于2～4個(gè)月顯現(xiàn)，12個(gè)月后消退；VISIA皮膚檢測儀示棕色斑指數(shù)及紅色區(qū)指數(shù)均明顯降低。表明抗炎為主的綜合療法治療黑變病具有較好療效，RCM、皮膚鏡和VISIA皮膚檢測可作為評(píng)估療效的輔助工具。

［1］劉華緒,鄭志忠,任秋實(shí).基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用［J］.中華皮膚科雜志,2006,39（10）:616?619.doi:10.3760/j.issn:0412?4030.2006.10.032.

［2］Ahlgrimm?Siess V,Cao T,Oliviero M,et al.Seborrheic keratosis:reflectance confocal microscopy features and correlation with dermoscopy［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（1）:120?126.doi:10.1016/j.jaad.2012.12.969.

［3］王蕾,許愛娥.Riehl黑變病激光共聚焦掃描顯微鏡和皮膚鏡成像特征分析［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（6）:429?430.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.06.018.

［4］On HR,Hong WJ,Roh MR.Low?pulse energy Q?switched Nd:YAG laser treatment for hair?dye?induced Riehl′s melanosis［J］.JCosmetLaserTher,2015,17（3）:135?138.doi:10.3109/14764172.2015.1007058.

［5］劉佳,李遠(yuǎn)宏,徐天華,等.強(qiáng)脈沖光治療Riehl黑變病一例［J］.中 國 美 容 醫(yī) 學(xué),2010,19（4）:591.doi:10.3969/j.issn.1008?6455.2010.04.057.

［6］Oiso N,Tsuruta D,Imanishi H,et al.Therapeutic hotline.The effectiveness of intense pulsed light for possible Riehl′s melanosis［J］.Dermatol Ther,2010,23（5）:561?563.doi:10.1111/j.1529?8019.2010.01362.x.

［7］郝建梅,原景龍.補(bǔ)肝益氣湯辯證治療瑞爾黑變病1例［J］.中國皮膚性病學(xué)雜 志,2005,19（9）:563?563.doi:10.3969/j.issn.1001?7089.2005.09.024.

［8］施以梅.復(fù)方甘草酸苷的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國藥房,2008,19（3）:234?236.